Wniosek o przyznanie dofinansowania do zakupu

Numer sprawy:
CPR.D1.AP-4013-3-
Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie
w Zawierciu
/17
Data wpływu:
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU PRZEDMIOTÓW
ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH
Dane osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko
PESEL / NIP
Adres stały
telefon
Adres czasowy*
od........................................do.......................................
Sytuacja zawodowa
(uczeń, pracujący,
emeryt, rencista)
Dane opiekuna prawnego osoby niepełnosprawnej
Imię i nazwisko
PESEL
Adres stały
telefon
Adres czasowy*
od........................................do.......................................
Stopień niepełnosprawności**
Znaczny
I grupa inwalidzka
Całkowita niezdolność do pracy i
samodzielnej egzystencji
Umiarkowany
II grupa inwalidzka
Całkowita niezdolność do pracy
Lekki
III grupa inwalidzka
Częściowa niezdolność do pracy
Osoba do 16 roku życia zaliczona do niepełnosprawnych
Informacje dodatkowe
Data ważności orzeczenia o niepełnosprawności
Przyczyna niepełnosprawności
Przedmiot ortopedyczny lub środek pomocniczy
będący przedmiotem zakupu
Wnioskowana kwota dofinansowania
Zwrot przyznanego dofinansowania
Kasa PCPR
Podany niżej rachunek bankowy
Przelew na konto sprzedawcy
Oświadczenia:
1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów
o zasiłkach rodzinnych,
domowym,
obliczony
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
za
kwartał
poprzedzający
miesiąc
złożenia
wynosił ........................................zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ............................
wniosku,
2. Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy w banku:
…...........................................................................................................................
numer rachunku: …...............................................................................................,
w związku z czym proszę o przekazanie kwoty dofinansowania na podany rachunek
bankowy.
3. Oświadczam, że
dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym
i jestem świadomy/a odpowiedzialności za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie
prawdy
4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych w
bazie danych PCPR zgodnie z ustawą
z dn. 29.08.1997 o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2016r., poz. 922)
...............................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. Faktura wystawiona na osobę niepełnosprawną lub opiekuna prawnego
określająca kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę
udziału własnego lub inny dokument potwierdzający zakup;
2. Potwierdzona za zgodność przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie,
kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i
środki pomocnicze;
3. Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści
orzeczenia.
lub
1. Oferta określająca cenę nabycia przedmiotu ortopedycznego z wyodrębnioną
kwotą opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotą udziału
własnego oraz terminem realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do
realizacji;
2. Kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki
pomocnicze;
3. Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności lub kopia wypisu z treści
orzeczenia.
* niepotrzebne skreślić
** zakreślić X w odpowiednim polu