Zgłoszenie utraty przepustki

DRUK ZGŁOSZENIA UTRATY KARTY IDENTYFIKACYJNEJ PORTU
LOTNICZEGO LUB PRZEPUSTKI DLA POJAZDU
Wydanie „03”
Data wydania: kwiecień 2016 r.
Strona: 1/2
Załacznik nr 8 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
PODSTAWA PRAWNA:
USTAWA z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze, Art. 188a.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008, z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie
ochrony lotnictwa cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, Artykuł 3.
ROZPORZĄDZENIE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 300/2008 z dnia 11 marca 2008 r. w sprawie wspólnych zasad w dziedzinie
ochrony lotnictwa cywilnego i uchylające rozporządzenie (WE) nr 2320/2002, ZAŁĄCZNIK I, 1. Ochrona portu lotniczego, 1.2. Kontrola dostępu.
ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) 2015/1998, z dnia 5 listopada 2015 r., ustanawiające szczegółowe środki w celu wprowadzenia w życie wspólnych
podstawowych norm ochrony lotnictwa cywilnego, 1. Ochrona portu lotniczego, 1.2. Kontrola dostępu,




OZNACZENIA PÓL I KOLORÓW WYKORZYSTYWANYCH W FORMULARZU
CZĘŚĆ A
wypełnia osoba zgłaszająca utratę karty identyfikacyjnej portu lotniczego lub przepustki dla pojazdu
CZĘŚĆ B
wypełnia przyjmujący druk zgłoszenia, pracownik SOL odpowiedzialny za system przepustkowy i kontroli dostępu w Porcie
Lotniczym Łódź
USTALENIE TOŻSAMOŚCI OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UTRATĘ
(wypełnia osoba zgłaszająca utratę karty identyfikacyjnej portu lotniczego lub przepustki dla pojazdu)
CZĘŚĆ A
Nazwisko i Imię osoby zgłaszającej utratę
Nazwa firmy i/lub działu osoby zgłaszającej utratę
Nr PESEL osoby zgłaszającej utratę
Seria i nr dokumentu tożsamości osoby
zgłaszającej utratę
Adres zamieszkania osoby zgłaszającej utratę
Adres do korespondencji osoby zgłaszającej
utratę
Nr telefonu kontaktowego osoby zgłaszającej
utratę
Stanowisko i/lub funkcja osoby osoby
zgłaszającej utratę
Adres e-mail
(opcjonalnie)
OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA
(wypełnia osoba zgłaszająca utratę karty identyfikacyjnej portu lotniczego lub przepustki dla pojazdu)
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Podpis (Nazwisko i Imię)
RRRR
________________________________________________________________________________________________________________________________
DRUK ZGŁOSZENIA UTRATY KARTY IDENTYFIKACYJNEJ PORTU
LOTNICZEGO LUB PRZEPUSTKI DLA POJAZDU
Wydanie „03”
Data wydania: kwiecień 2016 r.
Strona: 2/2
Załacznik nr 8 do Instrukcji przepustkowej dla osób i pojazdów
OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UTRATĘ KARTY IDENTYFIKACYJNEJ PORTU LOTNICZEGO LUB
PRZEPUSTKI DLA POJAZDU
CZĘŚĆ A
(wypełnia osoba zgłaszająca utratę karty identyfikacyjnej portu lotniczego lub przepustki dla pojazdu)
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926
z późn. zm.) wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie przez PL Łódź im. W. Reymonta Sp. z o.o. danych zawartych w „Druku zgłoszenia utraty karty
identyfikacyjnej portu lotniczego lub przepustki dla pojazdu”, w celu i zakresie niezbędnym do realizacji przepisów prawa powszechnie obowiązującego i
postanowień „Instrukcji systemu przepustkowego”, obowiązującej na terenie PL Łódź.
Oświadczam, że dane podane przeze mnie w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Data (DD:MM:RRRR)
DD
MM
Podpis (Nazwisko i Imię)
RRRR
POTWIERDZENIE OTRZYMANIA ZGŁOSZENIA UTRATY PRZEPUSTKI
(wypełnia pracownik SOL przyjmujący zgłoszenie, odpowiedzialny za system przepustkowy i kontroli dostępu w Porcie
Lotniczym Łódź)
CZĘŚĆ B
Nr przepustki
Strefa
Ogólnodostępna
Data wydania
Część krytyczna strefy
zastrzeżonej
Sektor Cargo
Data zgłoszenia
telefonicznego
Sektor Sortowni
Data zgłoszenia osobistego
Data (DD:MM:RRRR)
DD
Data ważności
MM
Podpis (Nazwisko i Imię)
RRRR
________________________________________________________________________________________________________________________________