Zał 1 Formularz `Dane do Wpłaty`

Załącznik nr 1 do Procedury WU
SEND
DANE DO WPŁATY
PRZEKAZY WESTERN UNION
Przeznaczenie:
1. Pobranie danych przekazu od nadawcy w przypadku trudności ich ustalenia w formie ustnej (nadawca wypełnia część A)
2. Realizacja dyspozycji nadania za pośrednictwem BMPP (nadawca wypełnia część A, oddział / agencja cześć B) *
Wypełnia nadawca / Only for sender (w przypadku trudności w ustnym ustaleniu danych przekazu)
Część A / Section A
Numer Karty Gold / Gold Card number
Kraj przeznaczenia / Destination country
Kwota przekazu / Amount
Waluta wpłaty / Sending currency
FIX - ustalona kwota wypłaty
Waluta wypłaty / Paying currency
PLN
USD
ODBIORCA / RECEIVER
Imię / First name
Nazwisko / Last name
NADAWCA / SENDER
Imię / First name
Nazwisko / Last name
Ulica / Street Apt.
Kod poczt./ Postal code
Miasto / City
Kraj / Country
Nr telefonu / Phone number
-
Data urodz./ Date of birth
d
d
m m
Kraj urodz./ Country of birth
r
r
r
r
Hasło / Test Question (wymagane w niektórych krajach / required in some countries)
DODATKOWE USŁUGI ZA DODATKOWĄ OPŁATĄ / OPTIONAL SERVICES AVAILABLE AT ADDITIONAL COST
Przesłać wiadomość wraz z przekazem /Please send the massage to recepient
Powiadomić telefonicznie odbiorcę. Nr tefefonu / I request Western Union to notify the recepient by phone
Wypełnia Oddział (Agencja) / Only for agency (tylko w przypadku konieczności uzyskania
autoryzacji dyspozycji nadania za pośrednictwem BMPP)
Część B / Section B
Nazwa placówki lub pieczątka adresowa
Weryfikacja tożsamości nadawcy
paszp
dow. os.
Seria / numer
Kraj wyd.
-
Data
d
Czas
d
m m
:
Pobrano od nadawcy
kwota przekazu
Okazany dokument tożsamości
waluta
inny
Opłata za przekaz
PLN
Opłata za usł. Dod.
PLN
Nr Id agenta:
Data Ważności
r
r
r
r
Podpis agenta
Stempel agenta
* Formularz należy wysłać faksem do BMPP na numer faksu 22 661 26 68. Po przekazaniu formularza BMPP dokona autoryzacji wpłaty
przekazu w systemie transakcyjnym i prześle zwrotnie wydruk WPŁATA, który potwierdza wykonanie dyspozycji wpłaty przekazu.