formularz zgłoszenia szkody całkowitej_4

FORMULARZ ZGŁOSZENIA SZKODY CAŁKOWITEJ
OD:
OSOBA KONTAKTOWA:
E-MAIL:
TELEFON:
.....................................................................
PIECZĘĆ FIRMOWA LEASINGOBIORCY
Od dnia
20.10.2014 roku
kaŜdorazowe
wystawienie
upowaŜnienia dla
leasingobiorcy
wiąŜe się z opłatą
25 zł netto.
DO:
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o.
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
Dział Likwidacji Szkód
tel.: (22) 528 46 91
fax: (22) 528 46 11
e-mail: [email protected]
NUMER SZKODY W TOWARZYSTWIE UBEZPIECZEŃ
DATA SZKODY
OC SPRAWCY SZKODA LIKWIDOWANA Z*
AC AC Z REGRESEM MARKA, TYP, MODEL PRZEDMIOTU
NUMER REJESTRACYJNY/ SERYJNY POJAZDU
NUMER UMOWY LEASINGU
NAZWA I ADRES TOWARZYSTWA UBEZPIECZEŃ
LIKWIDUJĄCEGO SZKODĘ
DOKŁADNY ADRES POSTOJU WRAKU
POJAZDU/ PRZEDMIOTU
GDZIE ZNAJDUJE SIĘ ORYGINAŁ DOWODU
REJESTRACYJNEGO POJAZDU?*
(nazwa i adres posiadacza)
GDZIE ZNAJDUJĄ SIĘ WSZYSTKIE KOMPLETY
KLUCZYKÓW I PILOTÓW?*
(do pojazdów i zabezpieczeń)
GDZIE ZNAJDUJĄ SIĘ: KSIĄśKA GWARANCYJNA/
SERWISOWA, INSTRUKCJA OBSŁUGI?
(nazwa i adres posiadacza)
CZY KORZYSTAJĄCY JEST ZAINTERESOWANY
ZAKUPEM WRAKU POJAZDU/ PRZEDMIOTU?
TAK NIE *prosimy wypełnićw przypadku szkody na pojeździe
UWAGA
Leasingobiorca zobowiązuje się (jeŜeli nie jest zainteresowany zakupem wraku przedmiotu) do dostarczenia do siedziby
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o., ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa oryginału dowodu rejestracyjnego,
ksiąŜki gwarancyjnej/ serwisowej, instrukcji obsługi oraz wszystkich posiadanych kluczy do pojazdu wraz ze sterownikami
urządzeń zabezpieczających przed kradzieŜą.
………………………………
………………………………………
DATA
CZYTELNY PODPIS LEASINGOBIORCY
1/2
Wypełniony druk zgłoszenia wraz z innymi dokumentami mogą Państwo przesłać:
1) na adres e-mail [email protected]
2) faksem, pod numer (22) 528 46 11
3) pocztą, na adres korespondencyjny:
SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o.
ul. Marszałkowska 111
00-102 Warszawa
UWAGA
Leasingobiorca zobowiązuje się (jeŜeli nie jest zainteresowany zakupem wraku przedmiotu) do dostarczenia
do siedziby SG Equipment Leasing Polska Sp. z o.o., ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa oryginału
dowodu rejestracyjnego, ksiąŜki gwarancyjnej/ serwisowej, instrukcji obsługi oraz wszystkich posiadanych
kluczy do pojazdu wraz ze sterownikami urządzeń zabezpieczających przed kradzieŜą.
2/2