Burmistrz Brzeszcz ul. Kościelna 4 32

(miejscowość i data)
Imię i nazwisko /Nazwa firmy/
wnioskodawcy
Adres
Telefon
NIP
Burmistrz Brzeszcz
ul. Kościelna 4
32-620 Brzeszcze
WNIOSEK
wydanie zezwolenia na umieszczenie tablicy reklamowej na nieruchomościach zabudowanych
i niezabudowanych stanowiących mienie komunalne Gminy Brzeszcze.
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na umieszczenie tablicy reklamowej na:
1. budynku, położonym na działce numer pgr
w miejscowości
2. w pasie drogi wewnętrznej
(nazwa drogi)
na gruncie działki oznaczonej
numerem pgr
w miejscowości
3. umieszczenie banera na drodze wewnętrznej
(nazwa drogi)
w miejscowości
4. na nieruchomości numer pgr
położonej w miejscowości
Należy wypełnić odpowiedni punkt!
Ilość umieszczanych tablic reklamowych:
Wymiary tablicy reklamowej:
Termin na jaki zostanie ustawiona reklama:
Do wniosku należy dołączyć:
1. projekt graficzny reklamy i nośnika (wymiary, kolorystyka, treść reklamy) – 1 egz.
2. plan sytuacyjny umieszczenia reklamy na mapie ewidencyjnej – 1 egz.
3. plan sytuacyjny umieszczenia reklamy na mapie zasadnicze w skali 1:1000 - 2 egz.
4. jeżeli umieszczenie reklamy na nieruchomości gminnej narusza prawa osób trzecich należy
do wniosku dołączyć ich pisemną zgodę na uiszczenie reklamy w tym miejscu – 1 egz.
5. pełnomocnictwo do występowania w imieniu właściciela reklamy-1 egz.
6. opłata skarbowa za pełnomocnictwo -17 zł.
Podpis wnioskodawcy