WNIOSEK O AKTYWACJĘ usługi bankowości elektronicznej Net-Bank

Zgierz, dnia ...........................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
(Imię i Nazwisko / Nazwa, Adres / Siedziba Posiadacza rachunku,
adres e-mail do komunikacji z Bankiem)
WNIOSEK O AKTYWACJĘ
usługi bankowości elektronicznej Net-Bank
Niniejszym proszę o aktywację usługi bankowości elektronicznej Net-Bank w programie:
I-Bank* / I-Bank w wersji z kodami SMS* / I-Bank - Corporate Banking* / Corporate Banking*
do moich rachunków o numerach:
1) ....................................................................................................................................
2) ....................................................................................................................................
3) ....................................................................................................................................
I. 1) Użytkownikami usługi uprawnionymi do obsługi ww. rachunków i posiadającymi klucz/e będą:
1) ....................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko)
Poziom dostępu dla Użytkownika usługi (zakres uprawnień do dysponowania rachunkiem):
Pełna obsługa rachunku zgodnie z Wykazem świadczonych usług bankowości
elektronicznej Net-Bank,
Wystawianie poleceń przelewu:
− Zwykły przelew
− Przelew do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
− Przelew do Urzędu Skarbowego
− Przelew walutowy,
Możliwość przeglądania operacji na rachunku bez wystawiania dyspozycji.
2) ....................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko)
Poziom dostępu dla Użytkownika usługi (zakres uprawnień do dysponowania rachunkiem):
Pełna obsługa rachunku zgodnie z Wykazem świadczonych usług bankowości
elektronicznej Net-Bank,
Wystawianie poleceń przelewu:
− Zwykły przelew
− Przelew do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
− Przelew do Urzędu Skarbowego
− Przelew walutowy,
Możliwość przeglądania operacji na rachunku bez wystawiania dyspozycji.
3) ....................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko)
Poziom dostępu dla Użytkownika usługi (zakres uprawnień do dysponowania rachunkiem):
Pełna obsługa rachunku zgodnie z Wykazem świadczonych usług bankowości
elektronicznej Net-Bank,
Wystawianie poleceń przelewu:
− Zwykły przelew
− Przelew do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
− Przelew do Urzędu Skarbowego
− Przelew walutowy,
Możliwość przeglądania operacji na rachunku bez wystawiania dyspozycji.
Strona 1 z 2
II.2) Użytkownikami usługi uprawnionymi do obsługi ww. rachunków będą:
1)
....................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko oraz w przypadku pełnej obsługi rachunku nr Telefonu do kodów SMS)
Poziom dostępu dla Użytkownika usługi (zakres uprawnień do dysponowania rachunkiem):
Pełna obsługa rachunku zgodnie z Wykazem świadczonych usług bankowości elektronicznej
Net-Bank,
Możliwość przeglądania operacji na rachunku bez wystawiania dyspozycji.
2)
....................................................................................................................................
(Imię i Nazwisko oraz w przypadku pełnej obsługi rachunku nr Telefonu do kodów SMS)
Poziom dostępu dla Użytkownika usługi (zakres uprawnień do dysponowania rachunkiem):
Pełna obsługa rachunku zgodnie z Wykazem świadczonych usług bankowości elektronicznej
Net-Bank,
Możliwość przeglądania operacji na rachunku bez wystawiania dyspozycji.
……..............................................................................
(pieczątka i podpisy osób uprawnionych do zawarcia umowy rachunku bankowego)
__________________________________________________________________________
Na podstawie art. 728 § 2 kodeksu cywilnego oświadczam, że w przypadku uaktywnienia
bankowości elektronicznej Net-Bank do ww. rachunków zgadzam się, aby Bank Spółdzielczy w
Zgierzu nie przesyłał mi wyciągów z informacją o zmianach stanu i ustaleniem salda tych
rachunków.
Oświadczam, że informacje o zmianach stanu rachunków i ustaleniem salda rachunków
uzyskiwał będę na własne żądanie, za pomocą elektronicznego kanału dostępu – sieci Internet.
Wyrażam* / nie wyrażam* zgodę/y na przesyłanie przez Bank korespondencji w formie
elektronicznej na podany w niniejszym Wniosku adres e-mail.
……..............................................................................
(pieczątka i podpisy osób uprawnionych do zawarcia umowy rachunku bankowego)
__________________________________________________________________________________
Stwierdzam wiarygodność podpisu (ów)
.................................................................
(data i podpis pracownika Banku)
___________________________________________________________________
Wyrażam* / nie wyrażam* zgodę/y na aktywację usługi bankowości elektronicznej Net-Bank
w programie I-Bank* / I-Bank w wersji z kodami SMS* / I-Bank - Corporate Banking* / Corporate
Banking*
Zgierz, dnia ...................................
..................................................
(podpis osoby upoważnionej)
1) wypełnić w przypadku dodania Użytkownika programu I-Bank, I-Bank-Corporate Banking lub Corporate Banking
2) wypełnić w przypadku dodania Użytkownika programu I-Bank w wersji z kodami SMS
*/ niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2