Wniosek o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci

Mietków, dnia.........................
DANE INWESTORA / WNIOSKODAWCY
...................................................................................
(IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA DZIAŁKI LUB NAZWA FIRMY)
...................................................................................
ADRES: KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, ULICA, NUMER DOMU/MIESZKANIA
................................................................................
TELEFON KONTAKTOWY / E-MAIL
….............................................................................
NIP / REGON
Zakład Gospodarki Komunalnej w Mietkowie
55-081 Mietków, ul. Kolejowa 35
tel. 071-316-81-85
WNIOSEK
o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
oraz zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków
Proszę o wydanie technicznych warunków przyłączenia do sieci wodociągowej i kanalizacji
sanitarnej oraz zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków na cele:
□ dom mieszkalny jednorodzinny
□ dom mieszkalny wielorodzinny
□ dom letniskowy
□
□
ilość osób
w projektowanym/istniejącym
a)socjalno - bytowe w ilości :
Qd-..............[m3/dobę]
b)technologiczne w ilości :
Qd-...............[m3/dobę]
zakład usługowo- produkcyjny
inny: ..............................................
budynku ….................... [osób]
c)przeciwpożarowe w ilości :
Q ppoż- ...................[dm3/s]
Adres w/w inwestycji:
Budynek numer:...................................Działka o numerze geodezyjnym:…........................................
Nazwa ulicy:......................................................Nazwa miejscowości:..................................................
Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania w/w nieruchomości wynikające z tytułu:
…............................................................................................................................................................................................
własności, współwłasności, trwałego zarządu, użytkowania wieczystego, ograniczonego prawa rzeczowego lub inne
…...............................................................
data i czytelny podpis właściciela działki
W załączeniu mapa zasadnicza z zaznaczonym obiektem i granicami działki oraz z naniesioną
propozycją trasy przyłącza wodociągowego i/lub kanalizacji sanitarnej.
Niniejszy wniosek stanowi podstawę do wydania warunków technicznych przyłączenia do sieci i sporządzenia umowy
o przyłączenie do sieci wodociągowo - kanalizacyjnej, która zostanie zawarta po uzupełnieniu wszystkich potrzebnych
do jej sporządzenia dokumentów, w tym załącznika graficznego (mapy) oraz dokumentów nie dołączonych w chwili
jego składania.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29. sierpnia 1997r. o ochronie
danych osobowych (Dz.U. z2002r.nr 101, poz. 926 z późn. zm.)do celów statystycznych oraz do realizacji niniejszego wniosku.
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TYTUŁU PRAWNEGO DO KORZYSTANIA
Z NIERUCHOMOŚCI/LOKALU/OBIEKTU ZLOKALIZOWANEJGO
1. Oświadczam(y), że:
1.1 Posiadam(y) tytuł prawny do korzystania z wyżej wymienionej nieruchomości, wynikający z:
□ prawa własności
□ prawa współwłasności
□ użytkowania wieczystego
□ umowy najmu
□ umowy dzierżawy
□ inne …..............................................................................................................................................
2. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może
spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności
odpowiedzialność finansową, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec ZGK w
Mietkowie, związanych z faktem zawarcia umowy kompleksowej z osobą, która nie posiada
tytułu prawnego do w/w nieruchomości.
3. Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania ZGK w Mietkowie wszelkich zmianach
w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości, w szczególności o utracie tytułu prawnego,
przy czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania tej informacji może spowodować
odpowiedzialność, w tym finansową, o której mowa powyżej.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dn. 29. sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. Z n2002r.nr 101, poz. 926 z późn. zm.)do celów statystycznych oraz do realizacji
niniejszego wniosku.
…......................................................
Miejscowość, data
…....................................................................................
Czytelny podpis(y) oświadczającego/oświadczających