.`JM ę.ty.ńht....M JH ov %u i , JO,. 0 <9, ja.6J, // lii $0 (tj,IL

właściwy urząd skarbowy
Oświadczania o stania majątkowym
Ja, niżej podpisany(a)
, JO,.0 <9,
.'J M
ę.ty.ńht....M
(imiona i nazwisko)
JH
ov
/ / lii$ 0 (tj,IL
(w przypadku kobiat podać nazwisko panieóskie)
ja.6J,
urodzony(a
zatrudniony (a)
^
/. .^
J
.
W
(miojace zatrudnienia, stanowisko Lub fuękcja)
zamieszkały (a) w ..................
...
.......
m 2 , położony..........£
w
.:............ -.......
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o
prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje
(Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z a r t . 10
oświadczam,
że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub
mój majątek odrębny:
1. Dom o powierzchni:
%u i
ograniczeniu
publiczne
tej ustawy
stanowiące
*7.',
.....
adres;......
tytuł prawny:
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne):..............
adres: ............................................ f5.
.. .
powierzchnia całkowita: .......... m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość- udziału)
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:
powierzchnia
m2
....
adres:.........
rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wiacsyste,
dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód
w wysokości:
..................
Irina nieruchomości (place, działki) : powierzchnia:
(
*V. v
7 (O Ci U
«O..V.
.
m2
(adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł - podać jaki
v
,|
oraz inne da
dana)
a ^ 1/1/0
^
H 1'
1
5. Zasoby pieniężna:
- środki pieniężne zgromadzona w walucie polskiej :..
JjLJ U ( O O
. .. ........... \ .\ .. .
t*. if?. 9-.??. M
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
..................................VvOC.
- papiery wartościowe:............ ..Ia O“C,...... $/ .&
.......................................
na kwotę:..............................
II
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo...............
W X . .
ni
l.a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki
prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność
gospodarczą.
HA~.Tag+-aiil n i ł n n H o n
hanHi maagn
r-nriy
n .H .n rn .a j
Tllh Irnmitt-it
rawi g y j n fl j
BpÓllli
j 'I 1111
1II '
ł s w ą d u ¿madacji prowadzącej działalroń* gospedameaąj
(wymienić pełniono funkcja i stanowiska wraz z nazwami spółak i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.........
2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach
prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość
lub interesowność.
h ' U
ip f i 1 li ii i11 ¿ u m ili TTTi in 1111
......
n i re j
wy m i a n
io n a » » j ---------- ----------
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej
spółdzielni.[1]
—
.................
Iin r i
om
,
P
JUly
i . . . 1■ ..nnn j
1nU k m » i ■ j i
m u i j . y j riuJ
wprtłwUJ a l n L -
(podać pełniona funkcje, nazw* i adcaa spółdzielni)
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......
4. W następującyah spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub
y
akcje:
0- ć£4sl Va /\
(nazwa spółki - adree , wielkość udziałów, ilość akcji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Równocześnie oświadczam, że w spółce..............................
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%.
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie
stanowią 10% kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi
osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem
przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalnośai.[2]
2. Prowadzę " wyżej określony sposób działalność polegającą na:
\M % ..
ft.\ P t A
i V*.... ę j/P .
4 *y .
9f
...
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w
wysokości:..............
3
V
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku
pojazdów mechanicznych należy podaó markę, model i rok produkaji):
AL.V.W.
M o ...
... k
Ą
Z \ . ( ? ę u ^ t o V f . ....
¿
r
.
h
O
G
........
r.JoAy. . y y ° C - , w ,
.<//?.h j A '
VI
Zobowiązania pienieżne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaaiągniete
kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakiah zostały udzielone (wobec kogo,
w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
~ W
f~-j
ł<Ł> O - m i S n
k / V i» - ^ n
~ X 2 7
t^ o
Z
^ ^
• 0 0 ° tJ y frfcOęĄ: Ck
(
jf'1® ^
^ ^ *^ 5
C^"1
• * -| j ~
/ t *. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 - .
...
*
,
— /
*
j
<#*> 2 * 9
V K
2
K a .V ^ k 0 l2 M < ę
k? o
y f <9 C U ^ ¡‘
i ^ 7l
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:........... ........
.................
S - ~
'
- j r , V * > > r s & W
A
*
/J
!
VII
1
u ........
. d . w w s ..
I) '-.
.. ,rT.. ,/o....... ....................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ełam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawia art. 14 ustawy z dnia
21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez
osoby pełniące funkcje publiczne (Oz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. za.)
za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności.
£?.^ P .
(miejscowość, data)
Ą*
^^
j/A?Ą i?<1
^7
(podpis)
(1] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.
[2] Nie dotyczy działalności wytwórazej w rolnictwie.
* Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszozegćlnyah punktach odpowiednie dana.
4
^