WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego dla osób, które

F-2/WKP(4)
Załącznik do Uchwały NR 59/12
Rady Miejskiej w Strzegomiu
z dnia 10 września 2012 r.
……………………………………………………....
(wnioskodawca)
………………………………….……………………………..
(miejscowość, data)
WNIOSEK
o przyznanie stypendium sportowego dla osób, które osiągnęły wysokie wyniki
sportowe
Dane osoby, która osiągnęła wysoki wynik sportowy
Imię i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Imię ojca
Imię matki
Adres zamieszkania
ul. ……………………………………………………….………...Nr …………….…………
Kod pocztowy …………………. Miejscowość …………………………..……....
Gmina ……………………….………… powiat ………………………………………..
Województwo ………………………………………….……….…………………….....
PESEL
NIP
Telefon
Nazwa banku
Nr konta bankowego
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl
Strona 1
Dane klubu sportowego, do którego przynależy osoba, która osiągnęła wysoki wynik
sportowy
Nazwa klubu
Adres
Ul. ……………………………………………. Nr …………………………
Kod pocztowy ……………… Miejscowość …………………….
Województwo ………………………………………………………...
Telefon/fax/e-mail
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie oświadczam, że
o zmianach wynikających z wniosku powiadomię właściwą komórkę merytoryczną Urzędu Miejskiego
w Strzegomiu przed wypłatą stypendium za miesiąc, w którym zaszła zmiana.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych
z przyznaniem stypendium sportowego zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182).
Dane Wnioskodawcy
Nazwa wnioskodawcy
Adres
Ul. …………………………………………. Nr …………………………..
Kod pocztowy ……………… Miejscowość …………………….
Województwo …………………………………………………………
Telefon/fax/e-mail
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl
Strona 2
Osiągnięcia sportowe osoby ubiegającej sie o przyznanie stypendium sportowego
Dyscyplina …………………………………………………………………………………………………………………………….………….……………..
Kategoria wiekowa ………………………………………………………………………………………………………………………….….……………
Osiągnięte wyniki/ nazwa zawodów, termin/:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
(podpis osoby wnioskującej)
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl
Strona 3
Strzegom, dnia ……………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Dane do PIT-u
Nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………..
Imię 1. ………………………………………………………… 2. …………..……………………………………………..
Imię Ojca ………………………………………………Imię Matki ……………………………………………….…...
Miejsce ur. ………………………………………… data ur. ………………………………………………………...…
PESEL ……………………………………………….. NIP ……………………………………………………………...….
Miejsce zamieszkania
Gmina ……………………… Powiat ……………………. Województwo ……………………………..………....
Ul. ………………………………………………….. nr domu ………… nr mieszkania ……………………..……
Kod pocztowy ……………………………………. Miejscowość ………………………………………….….…….
Adres zameldowania ……………………………………………………………………………………….…..............
……………………………………………………………………………………….……………………………………….…..
Nazwa i Adres Urzędu Skarbowego (Podatnika)
Urząd Skarbowy w ……………………………… ul………………………….………………, nr domu …..……
Kod pocztowy ……………………………… Miejscowość …………………………………….…….…………….
UPOWAŻNIENIE
Do przekazania ( nagrody, stypendium ) na konto osobiste
………………………………………………………………………………………………………………….………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..……..
(podpis)
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl
Strona 4
OŚWIADCZENIE
do celów podatkowych – stypendia/ nagrody sportowe
1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………..…
2. Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………..
3. Jestem uczniem szkoły, /której klasy/ ……………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Jestem studentem uczelni, /którego roku/ …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
5.………………………………………………………………………………………………………………………………
w trybie dziennym, wieczorowym, zaocznym*/prawidłowe podkreślić/
6. Jestem pracownikiem zakładu ……………………………………………………………………….…...
……………………………………………………………………………………………………………………..………
7. Urząd Skarbowy ……………………………………………………………………………………..…………..
……………………..………………………….………
(czytelny podpis składającego oświadczenie)
Urząd Miejski w Strzegomiu_2016
www.bip.strzegom.pl
Strona 5