2. Wniosek o przyjęcie do Przedszkola

Wniosek do Dyrektora Zespołu Szkół w Krośnie
o przyjęcie dziecka
do publicznego Przedszkola
w Zespole Szkół w Krośnie
(kartę prosimy wypełnić pismem drukowanym)
I Dane osobowe kandydata
( Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)
Imię/ imiona i Nazwisko kandydata
Data i miejsce urodzenia kandydata
PESEL kandydata
Adres zamieszkania
Adres zameldowania, jeśli jest inny niż adres
zamieszkania
II Dane osobowe rodziców/ opiekunów
Dane
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zameldowania, jeżeli jest
inny niż adres zamieszkania
Nr telefonu do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Matki/ opiekunki
Ojca/ opiekuna
III Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach
do wniosku potwierdzających ich spełnienie
Lp.
Kryterium
Dokument potwierdzający spełnienie
kryterium
1.
2.
Dziecko wychowuje się w rodzinie
wielodzietnej ( 3 i więcej dzieci)
Dziecko jest niepełnosprawne
3.
Jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne
4.
Dwoje rodziców dziecka jest
niepełnosprawnych
Rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne
Oświadczenie o wielodzietności
rodziny
Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego
Orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności
Orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności
Orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub
akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego
dziecka wspólnie z jego rodzicem
Dokument poświadczający objęcie
dziecka pieczą zastępczą
5.
6.
Jestem rodzicem samotnie wychowującym
dziecko
7.
Dziecko jest objęte pieczą zastępczą
Zgłoszenie
kryterium do
oceny TAK
Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu
kryterium proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnienie tego
kryterium
IV Informacja o spełnieniu kryteriów uchwalonych przez Radę Miejską w Mosinie.
Zgłoszenie
kryterium do oceny
TAK
Lp.
Kryterium
1.
Dziecko wychowuje się w rodzinie objętej nadzorem kuratorskim lub wsparciem
asystenta rodziny ( należy dołączyć kopie orzeczenia sądu rodzinnego
ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczoną za zgodność z oryginałem przez
rodzica dziecka lub zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o
objęciu rodziny wsparciem asystenta)
Rodzeństwo dziecka w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja,
będzie uczęszczało do tego samego, wybranego przez rodziców przedszkola
( należy dołączyć oświadczenie złożone przez rodzica)
Rodzice dziecka odprowadzają podatek dochodowy w Gminie Mosina
( należy dołączyć oświadczenie złożone przez rodzica)
Dziecko obojga rodziców pracujących / uczących się
Matka
Ojciec
(należy dołączyć zaświadczenie pracodawcy o zatrudnieniu albo zaświadczenie o
wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej,
Zaświadczenie szkoły lub uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym,
Aktualny wydruk , wykonany nie wcześniej niż 3 dni przed złożeniem wniosku,
ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności
Gospodarczej lub Krajowego Rejestru Sądowego,
Zaświadczenie wydane przez KRUS, potwierdzające, że w okresie składania
wniosku rekrutacyjnego podlega ubezpieczeniu społecznemu rolników)
2.
3.
4.
Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnienie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium proszę wpisać
TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnienie tego kryterium
V Informacja o kolejnym preferowanym przedszkolu
Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola składany jest tylko w jednym PRZEDSZKOLU. Tutaj proszę
wskazać dwie kolejne placówki, jako placówki drugiego wyboru( proszę zaznaczyć kolejność : 1, 2,
Przedszkole nr 3 Integracyjne w Mosinie, ul. Topolowa 6
Przedszkole nr 4 w Mosinie, ul. Kolejowa
Przedszkole w Wiórku, ul. Szkolna 11
Przedszkole Nr 2 w Mosinie ul.25 stycznia
Oddziały Przedszkolne w Szkole Podstawowej w Pecnej, ul. Szkolna 19
VI Informacje dodatkowe
Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu
Proszę zaznaczyć znakiem „X”
Deklarowane godziny pobytu
dziecka w przedszkolu
Od godz. do godz.
Godzina
6.00 – 7.00
7.00 – 8.00
8.00 – 13.00
godzina płatna
godzina płatna
5 godzin – realizacja podstawy programowej –
godziny bezpłatne
godzina płatna
godzina płatna
godzina płatna
godzina płatna
13.00 – 14.00
14.00 – 15.00
15.00 – 16.00
16.00 – 17.00
Deklarowane posiłki ( zaznaczyć X) – w naszym przedszkolu jest catering ( obiady)
Śniadanie – 8.30
Obiad – 12.00
Podwieczorek – 14.15
Dziecko jest pod opieką poradni medycznej lub innej
Jakiej?................................................................................................................................................
Od kiedy?...........................................................................................................................................
Dziecko ma alergię ( jeżeli TAK proszę dołączyć wyniki testów)…………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Inne ważne informacje o dziecku, które Państwa zdaniem powinny być znane nauczycielce
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Zobowiązanie Rodziców / Opiekunów dziecka
Zobowiązuję się do :
 Przestrzegania postanowień statutu przedszkola.
 Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach
 Regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie
 Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego
upoważnioną
 Przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka
……………………………………….
podpis matki / opiekunki
………………………………………..
podpis ojca / opiekuna
Oświadczenie rodziców / opiekunów
1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach
do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r, o ochronie danych osobowych (tekst jedn. :
Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
3. Wyrażam zgodę na udostępnianie lub przetwarzanie wizerunku dziecka w formie papierowej w prasie i
na stronach organu prowadzącego (Gmina Mosina) lub placówki
……………………………..
data
…………………………………………..
podpisy rodziców / opiekunów
Pouczenie
1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o
systemie oświaty ( tekst jedn.: Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z póżn. Zm.)
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy
przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole.
3. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa.
4. Przysługuje mi prawo dostępu do tych danych.
1.


2.
3.
Data
Decyzja komisji kwalifikacyjnej z dnia
Zakwalifikowano dziecko do Przedszkola w Krośnie od dnia
do korzystania:
z bezpłatnej podstawy programowej
dodatkowych ( płatnych)…………. godzin pobytu dziecka
nie zakwalifikowano dziecka do Przedszkola w Krośnie z powodu
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
przekazano wniosek do placówki ( wpisać nazwę przedszkola)
………………………………………………………………………………………………………………………..
Podpis i pieczątka dyrektora przedszkola