docKarta informacyjna - Klub Malucha Troskliwe Misie
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta informacyjna - Klub Malucha Troskliwe Misie
Karta informacyjna Klub Malucha Troskliwe Misie Os. II Pułku Lotniczego 2/81 31-867 Kraków DANE DZIECKA Imię i nazwisko………………………………………………………………………… Data i miejsce urodzenia.............................. PESEL............................................ Adres zamieszkania………………………………………………………….………. Adres zameldowania………………………………………………………….………. Data przyjęcia dziecka do klubu................................................................................... DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Matka/opiekun Imię i nazwisko………………………………………………………………………… Numer i seria dowodu osobistego……………………………………………………… Miejsce pracy (adres)…………………………………………………………………… Numer telefonu………………………………………………………………………….. Pesel............................................................................................................................... Ojciec/opiekun Imię i nazwisko………………………………………………………………………… Numer i seria dowodu osobistego……………………………………………………… Miejsce pracy (adres)…………………………………………………………………… Numer telefonu………………………………………………………………………….. Pesel............................................................................................................................... OSOBY UPOWAŻNIONE DO OBIORU DZIECKA (OSOBA PEŁNOLETNIA): 1.Imię................................. Nazwisko.......................................................... Numer dowodu osobistego........................................................................... Adres zamieszkania..................................................................................... Nr telefonu kontaktowego........................................................................... Kim jest dla dziecka?................................................................................... 2.Imię............................ Nazwisko.......................................................... Numer dowodu osobistego...................................................................... Adres zamieszkania................................................................................. Nr telefonu kontaktowego....................................................................... Kim jest dla dziecka?.............................................................................. 3. Imię..............................Nazwisko........................................................ Nr dowodu osobistego............................................................................ Adres zamieszkania................................................................................. Nr telefonu kontaktowego....................................................................... Kim jest dla dziecka?............................................................................... Dodatkowe informacje: 1. Choroby:……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 2. Przyzwyczajenia dziecka (noszenie na rękach, ssanie palca, ssanie smoczka itd.) ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………. 3. Zaobserwowane dolegliwości dziecka (brak apetytu, niespokojny sen, alergie, strach przed czymś, itd.): ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. 4. Ulubione zabawy dziecka: ………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… 5. Najlepsze sposoby na uspokojenie dziecka:………………………………………………………………….. ………………………………….……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………….…………………………………………… 6. Dodatkowe informacje: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………. Kraków, .............................. /data/ ......................................... /czytelny podpis rodziców /opiekunów/
