Wzór wspólnego oświadczenia o zdarzeniu drogowym wersja

Formularz szkody/Schadeformulier
ubezpieczenia.pl
1
Datum van de
Data wypadku/ aanrijding
2
Godzina/Tijd
3
Miejsce zdarzenia; kraj, woj., powiat, gmina, droga/ulica
Land · Plaats · Straat:
D D MM R R R R GG MM
nie/neen
4
Szkody materialne dotyczące/Materiële schade aan
innych pojazdów niż A i B
innych przedmiotów niż pojazdów
andere voertuigen dan A en B andere voorwerpen an voertuigen
nie/neen
tak/ja
nie/neen
tak/ja
6
Nazwisko/Naam ........................................................................
imię/Voornaam..........................................................................
adres/Straat ..............................................................................
kod pocztowy/Postcode................. kraj/Land...........................
nr tel lub email/Telefoon of e-mailadres...................................
7
Pojazd/Voertuig
pojazd mechaniczny/
Motorvoertuig:
marka, typ/Merk , type..............
..................................................
nr rej./Kenteken / verz. plaat
.............................
nr rej./Kenteken / verz. plaat
.........................
kraj dopuszczenia pojazdu do
ruchu/Land van registratie
.....................................
kraj dopuszczenia pojazdu do
ruchu/Land van registratie
.....................................
8
przyczepa/Aanhanger:
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
(ziede verzekeringspolis)
nazwa/Naam..............................................................................
nr umowy/Polisnummer..............................................................
nr zielonej karty/Nummer groene kaart......................................
potwierdzenie ubezpieczenia/Verzekeringspolis
zielonej karty ważnej/of groene kaart geldig
od/van ..........................................
do/tot............................................
nazwa oddziału(biuro lub makler)/Filiaal (of bureau of agent)
adres/Adres...............................................................................
kraj/Land....................................................................................
nr tel. lub email/Telefoon of e-mailadres..................................
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone umową?/
Is de materiële schade aan het voertuig op grond ?
nie/neen
9
12
A
Jak doszło do wypadku?
Wat is zorg?
parkował / stał
* stond geparkeerd / stil
1
2
opuszczał parking / otwierał drzwi pojazdu
* reed weg uit parkeerstand/opende een portier
2
3
wjeżdżał na miejsce postoju
ging parkeren
3
wyjeżdżał z parkingu, terenu prywatnego, drogi
*reed weg van een parkeerplaats, een uitrit,
een onverharde weg
wjeżdżał na parking, teren prywatny, drogę
*was bezig een parkeerplaats, een inrit, een
onverharde weg op te rijden
Kierowca
Bestuurder
(patrz prawo jazdy)
(zie rijbewijs)
nazwisko/Naam...........................................................................
imię/Voornaam............................................................................
data ur./Geboortedatum..............................................................
adres/Adres................................................................................
kraj/Land....................................................................................
nr tel lub email/Telefoon of e-mailadres.......................................
nr prawa jazdy/Rijbewijsnummer................................................
kategoria (A,B..)/Categorie (A, B, ...)..........................................
prawo jazdy ważne do/Rijbewijs geldig tot:.......................................
strzałką miejsca
uszkodzeń pojazdu A/Geef met
10 Wskazać
een pijl de plaats aan waar het
voertuig A het eerst
werd geraakt.

4
5
6
włączał się do ruchu okrężnego (rondo)
wilde een rotonde oprijden
6
7
jechał w ruchu okrężnym
reed in een rotonde
7
8
uderzył w tył pojazdu jadącego w tym samym
kierunku i tym samym pasem
botste tijdens het rijden in dezelfde richting en
op dezelfde file op achterzijde voorganger
8
9
jechał w tym samym kierunku,
lecz innym pasem
reed in dezelfde richting en in een andere file
9
10
zmieniał pas ruchu
veranderde van file
10
11
wyprzedzał
haalde in
11
12
skręcał w prawo
ging rechtsaf
12
13
skręcał w lewo
ging linksaf
13
14
cofał
reed achteruit
wjechał na pas ruchu dlaprzeciwnego kierunku
kwam op het weggedeelte bestemd voor het
tegemoetkomende verkeer
14
16
nadjeżdżał z prawej strony (na skrzyżowaniu)
kwam van rechts (op een kruising)
16
17
zlekceważył znak pierwszeństwa przejazdu
lub czerwone światło
lette niet op het voorrangsteken
of het rode verkeerslicht
17
15
tak/ja
B
1
5
tak/ja
Świadkowie: nazwiska, adresy, nr tel.
Getuigen: naam, adres, telefoon
zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające
okolicznościom zdarzenia/Zet een kruis (X)
in elk van de betreffende vakjes, om de schets te
* Doorhalen wat niet van toepassing
is.verduidelijken.
4
Zakład ubezpieczeń
Verzekeringmaatschappij
5
Okoliczności zdarzenia
Toedracht
Pojazd A / Voertuig A
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
Ubezpieczony
Verzekeringsnemer/verzekerde* * ziede verzekeringspolis
Osoby ranne
Gewonden, incl.
lichtgewonden
6
Nazwisko/Naam ........................................................................
imię/Voornaam..........................................................................
adres/Straat ..............................................................................
kod pocztowy/Postcode................. kraj/Land...........................
nr tel lub email/Telefoon of e-mailadres...................................
7
Podać liczbę zakreślonych pól/
13
Szkic sytuacyjny wypadku w momencie kolizji
Situatieschets van de aanrijding
Proszę oznaczyć/Goed aangeven: 1. układ dróg/verloop
van de rijbanen 2. kierunki ruchu pojazdów A i B
(oznaczyć strzałką)/rijrichting van voertuigen A en B
3. państwa pozycje w momencie kolizji/hun positie op
het moment van de botsing 4. znaki drogowe/de verkeerstekens 5. nazwy ulic/de straatnamen (of wegen)
Pojazd/Voertuig
pojazd mechaniczny/
Motorvoertuig:
marka, typ/Merk , type..............
..................................................
nr rej./Kenteken / verz. plaat
.............................
nr rej./Kenteken / verz. plaat
.........................
kraj dopuszczenia pojazdu do
ruchu/Land van registratie
.....................................
kraj dopuszczenia pojazdu do
ruchu/Land van registratie
.....................................
8
przyczepa/Aanhanger:
Zakład ubezpieczeń
Verzekeringmaatschappij
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
(ziede verzekeringspolis)
nazwa/Naam..............................................................................
nr umowy/Polisnummer..............................................................
nr zielonej karty/Nummer groene kaart......................................
potwierdzenie ubezpieczenia/Verzekeringspolis
zielonej karty ważnej/of groene kaart geldig
od/van ..........................................
do/tot............................................
nazwa oddziału(biuro lub makler)/Filiaal (of bureau of agent)
adres/Adres...............................................................................
kraj/Land....................................................................................
nr tel. lub email/Telefoon of e-mailadres..................................
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone umową?/
Is de materiële schade aan het voertuig op grond ?
15
 Vermeld het aantal aangekruiste vakjes 
Pojazd B / Voertuig B
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
Ubezpieczony
Verzekeringsnemer/verzekerde* * ziede verzekeringspolis
nie/neen
9
tak/ja
Kierowca
Bestuurder
(patrz prawo jazdy)
(zie rijbewijs)
nazwisko/Naam...........................................................................
imię/Voornaam............................................................................
data ur./Geboortedatum..............................................................
adres/Adres................................................................................
kraj/Land....................................................................................
nr tel lub email/Telefoon of e-mailadres.......................................
nr prawa jazdy/Rijbewijsnummer................................................
kategoria (A,B..)/Categorie (A, B, ...)..........................................
prawo jazdy ważne do/Rijbewijs geldig tot:.......................................
strzałką miejsca
uszkodzeń pojazdu A/Geef met
10 Wskazać
een pijl de plaats aan waar het
voertuig A het eerst
werd geraakt.

Państwa szkic/Situatieschets:
11
11
Widoczne uszkodzenia/
Zichtbare schade aan
pojazdu A/voertuig A: .....................
Widoczne uszkodzenia/
Zichtbare schade aan
pojazdu B/voertuig B: .....................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
14 Uwagi własne/Eigen opmerkingen:
15
.........................................................................................................
A

.........................................................................................................
.........................................................................................................
podpisy kierowców
Handtekening bestuurders
15
B
14 Uwagi własne/Eigen opmerkingen:
.........................................................................................................

.........................................................................................................
.........................................................................................................