Upoważnienie Urzęd Skarbowy Machtiging Belastingdienst

Upoważnienie Urzęd Skarbowy
Machtiging Belastingdienst
Ja niżej podpisany - Hierbij verklaar ik
Nazwisko - Naam
Urodzony - Geboren
Numer podatkowy - Sofinummer
Adres w Polsce - Adres in Polen
Ulica - Straat
Numer domu - Huisnummer
Kod pocztowy - Postcode
Miejscowość i kraj - Woonplaats en land
Unieważniam wszystkie wcześniej udzielone upoważnienia
Dat ik alle eventueel door mij afgegeven machtigingen herroep
I upoważniam - En machtig ik
Od roku - Met ingang van het belastingjaar
Mevrouw Joanna Horst, woonachtig te parallelweg 29a, 6301XX Valkenburg a/d Geul
Do składania w moim imieniu zeznania podatkowego, wniosków na zasiłek i całej korespondencji
z tym zwiazanej.
Mijn aangifte inkomstenbelasting/premieheffing, zvw toeslagen en eventuele bezwaarschriften te
verzorgen.
Cała korespondencje proszę przesyłac na moj domowy adres.
Alle correspondentie / aanslagen kunt u sturen naar mijn poolse adres.
Załacznik - Bijlage : kopia paszportu - kopie paspoort
Podpis - getekend
Datum