imię i nazwisko, imię ojca - Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej

............................................................
/imię i nazwisko, imię ojca/
............................................................
/seria i nr dowodu osobistego,
data wydania, przez kogo wydany/
.............................
............................................................
/data wpływu/
/nr PESEL/
............................................................
..............................
/nr rejestru/
............................................................
/adres zamieszkania, telefon/
............................................................
............................................................
/miejsce zatrudnienia, telefon/
Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej
Oddział w .................................
WNIOSEK
O UDZIELENIE KREDYTU NA ZAKUP .................................
1. Wnioskuję o udzielenie kredytu w kwocie ..............................................złotych (słownie złotych:
..................................................................................................................................................),
na okres od ......................................................... do .................................................................,
który zamierzam przeznaczyć na zakup w ........................................................... pojazdu,
nowego/używanego*
• marka ..........................,
• typ ..............................,
• data pierwszej rejestracji .........................*.
na zasadach określonych w obowiązującym w Banku Spółdzielczym w Ostrowi Mazowieckiej
(BS Ostrów Maz.) Regulaminie.
2. Cena pojazdu wynosi .................................................. (słownie złotych: .....................................
............................................................................................................).
3. Deklaruję udział środków własnych ........................... zł (słownie złotych: ...................................
..........................................................................................................) tj. ...........% ceny pojazdu.
4. Wnioskowany kredyt zobowiązuję się spłacić:
- w .............. ratach miesięcznych (kapitał i odsetki liczone od malejącego kapitału),
5. Jako zabezpieczenie spłaty kredytu proponuję:
a) zastaw rejestrowy na zakupionym z kredytu pojeździe, odnotowany w dowodzie
rejestracyjnym,
b) cesja praw z polisy ubezpieczeniowej autocasco, pojazdu zakupionego z kredytu wraz z
moim zobowiązaniem do kontynuowania ubezpieczenia przez cały okres kredytowania
i dokonywania na rzecz oddziału banku cesji praw z tego ubezpieczenia,
6. Jako dodatkowe zabezpieczenie spłaty kredytu proponuję:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Informacja o rodzinie Wnioskodawcy i źródłach stałego dochodu we wspólnym gospodarstwie
domowym:
a/ współmałżonek jest zatrudniony w:........................................................................................
1
/miejsce pracy/
otrzymuje wynagrodzenie miesięczne netto:..........................................................................
b/ stosunki majątkowe współmałżonków: ustawowa wspólność majątkowa / rozdzielność
majątkowa*,
c/ pozostałe źródła dochodu w gospodarstwie domowym: ........................................................
/ rodzaj dochodu i wysokość netto/
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
d/ łączny dochód miesięczny netto / ze wszystkich źródeł/ gospodarstwa domowego wynosi :
........................................ zł, dochód miesięczny netto przypadający na jedną osobę wynosi:
....................................... zł.
8. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.
9. Informacja o ważniejszych składnikach majątkowych wnioskodawcy i jego małżonka objętych
wspólnotą majątkową: .................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Posiadam rachunki w następujących bankach:
Bank ...................................................................... nr rachunku .................................................
Bank ...................................................................... nr rachunku .................................................
11. Załączam do wniosku:
a/ zaświadczenie o dochodach wnioskodawcy/poręczyciela*,
b/ oświadczenie wnioskodawcy/poręczyciela*,
c/ fakturę pro forma/promesę/zamówienie*
d/ inne:..........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Wiarygodność podanych we wniosku informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem:
..................................., dnia ...............................
..................................................
/ miejscowość/
/podpis Wnioskodawcy/
Stwierdzam własnoręczność podpisu Wnioskodawcy, złożonego w mojej obecności:
..................................................................................
/ imię i nazwisko, podpis pracownika Banku/
*) niepotrzebne skreślić
1)
Wyżej
wymienione
dane
osobowe
będą
wykorzystywane
do
przetwarzania
danych
z uwzględnieniem postanowień ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133,poz.883 z
późn. zm.) przez administratora danych, którym jest BS Ostrów Maz. z siedzibą w Ostrowi Mazowieckiej, przy
ulicy III Maja 32.
2) Celem zbierania danych osobowych przez BS Ostrów Maz. jest zawarcie i realizacja umowy o kredyt gotówkowy.
3) Jednocześnie BS Ostrów Maz. informuje, (Panią/Pana) o prawie wglądu do danych osobowych oraz ich
poprawiania, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
4) Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez przepisy Prawa bankowego
oraz inne przepisy prawa.
5) Dane osobowe podawane są dobrowolnie, jednakże ich podanie jest niezbędne do zawarcia umowy.
..............................................
( data , podpis)
Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej
2
Oddział w ........................
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA *
Ja niżej podpisany/a .................................................................................................................
/imię i nazwisko/
nazwisko rodowe ..................................................... imię ojca .................................................
urodzony/a dnia .................................. w ..................................................................................
zam. w .......................................................................................................................................
/dokładny adres/
legitymujący/a się dowodem osobistym .....................................................................................
/seria i numer/
wydanym przez ..........................................................................................................................
dnia ................................ posiadającym numer ewidencyjny /PESEL/ .......................................
oświadczam, że:
1. Nie korzystam/korzystam* z kredytów, pożyczek w oddziałach BS Ostrów Maz., w innych
bankach, innych instytucjach*:
1) ........................................................................................................................................
/kredytodawca/pożyczkodawca/
2) ........................................................................................................................................
/kredytodawca/pożyczkodawca/
3) ........................................................................................................................................
/kredytodawca/pożyczkodawca/
Powyższe zadłużenie podlega spłacie w następujących terminach:
1) ........................................................................................................................................
/data i kwoty poszczególnych rat/
2) ........................................................................................................................................
/data i kwoty poszczególnych rat/
3)........................................................................................................................................
/data i kwoty poszczególnych rat/
2. Nie jestem/jestem*/zobowiązany/a z tytułu udzielonych poręczeń o łącznej kwocie ..............
.......................... zł za ..........................................................................................
............................................................................................................................................
/zobowiązania objęte poręczeniem/
Zobowiązania objęte poręczeniem podlegają spłacie w następujących ratach i terminach:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................................................................................
3. Obciążają mnie następujące zobowiązania:
1) wobec budżetu/zobowiązania z tytułu podatków/ oraz ZUS
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
2) inne/wymienić jakie (np. alimenty i ich kwota)/
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................
Z kwoty w/w zobowiązań do spłaty przydają w okresie kredytowania proponowanym
we wniosku następujące zobowiązania (kwota, termin):
3
........................................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Łączny dochód miesięczny netto (ze wszystkich źródeł) gospodarstwa domowego ..........
............................................................................................................................................ dochód
miesięczny netto przypadający na 1 osobę ................................................... .
5. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność ustawowa/rozdzielność majątkowa*.
6. Oświadczam, że nie toczy/toczy* się w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
7. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem
odpowiedzialności karnej.
8. Jednocześnie oświadczam, że znana jest mi treść regulaminu
............................................................................................................................................
/nazwa regulaminu/
na którego warunkach mam uzyskać kredyt/
na którego warunkach uzyskany kredyt przez ............................................... poręczam *.
/imię i nazwisko kredytobiorcy/
............................ dnia ...............................
....................................................
/podpis wnioskodawcy/poręczyciela/
Prawdziwość danych i podpisu stwierdzam.
..............................................
/imię i nazwisko oraz podpis
pracownika Banku/
* niepotrzebne skreślić
4