Pan/Pani pracę w Holandii iw związku z tym podpisał Pan
Transkrypt
Pan/Pani pracę w Holandii iw związku z tym podpisał Pan
110 012345678010 #U:t?S`x)b+ >`dV6HJhHV Data: Oddział: Numer telefonu: Numer fax-u: PA +31(0)570 687 460 +31(0)570 687 300 Numer referencyny: Dotyczy: Formularz E106 Szanowny Panie / Szanowna Pani, W ostatnim okresie rozpoczął(ła) Pan/Pani pracę w Holandii i w związku z tym podpisał Pan/Pani dokumenty związane z obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym. Od tego czasu jest pan/pani ubezpieczony/a w Holandii i ma Pan/i z tego tytułu również prawo do opieki medycznej w Polsce. Prawo to przysługuje również ewentualnie członkom Pana/Pani najbliższej rodziny. Aby móc korzystać z tego prawa potrzebuje Pan/Pani formularz E 106. Załączamy go w dwóch kopiach, z których jedna pozostaje dla Pana/Pani administracji, a drugą należy zanieść do lokalnego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w miejscu zamieszkania. NFZ dokona niezbędnej rejestracji. Wypełniając formularz, prosimy o wyraźne wpisanie Pana/i nazwiska w punkcie 2.2 za pierwszą literą Pana/i imienia. Więcej informacji dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego może Pan/i uzyskać na naszej stronie internetowej: www.hollandzorg.nl w języku holenderskim lub pod numerem telefonu: dział PA: +31(0)570 687 460 od godziny 8.00 do 17.30 w dni robocze. Z wyrazami szacunku, HollandZorg Alfred Rave, Kierownik administracji Załączniki : Formularz E 106 w dwóch egzemplarzach HollandZorg jest nazwą handlową spółki Eno Zorgverzekeraar N.V. (wpis do rejestru Izby Handlowej KvK 8147983), Eno Aanvullende verzekeringen N.V. (wpis do rejestru Izby Handlowej KvK 8147954) i Eno Zorg B.V. (wpis do rejestru Izby Handlowej KvK 38020130) Munsterstraat 7, 7418 EV Deventer, Postbus 166, 7400 AD Deventer, Telefon: (0570) 687 000, Faks (0570) 687 300 www.hollandzorg.nl Dział obsługi klienta +31(0)570 687 123, e-mail: [email protected]