III Przeglad karta zgloszenia

III ARCHIDIECEZJALNY PRZEGLĄD
POEZJI I PIEŚNI PATRIOTYCZNEJ
POZNAŃ 2015
KARTA ZGŁOSZENIA
(jedna karta dla jednego występu)
IMIĘ I NAZWISKO solisty lub NAZWA zespołu wraz z imionami i nazwiskami członków
zespołu
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………...........……………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
KATEGORIA WIEKOWA: O-III lub IV-VI lub Gim. lub Sz. Średnia
………………………………………………………………………..….………
ŚPIEW czy RECYTACJA
……………………………………………………………………………………
REPERTUAR –TYTUŁ UTWORU oraz AUTOR TEKSTU lub KOMPOZYTOR
1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
PODKŁAD MUZYCZNY – CD, mp3, fortepian, własne instrumenty, a-capella*
PLACÓWKA ZGŁASZAJĄCA LUB OSOBA (adres, tel., adres mailowy)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
DANE KONTAKTOWE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ (imię i nazwisko, tel., adres mailowy)
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………..………….
pieczątka placówki zgłaszającej
(nie dotyczy zgłoszeń indywidualnych)
………………………….. …………………………
miejscowość, data, podpis osoby zgłaszającej
* Niepotrzebne skreślić.
W przypadku korzystania z nośnika melodii należy go dostarczyć wraz z kartą zgłoszenia.
Uwaga, należy wypełnić stronę drugą - oświadczenie opiekuna prawnego dziecka.
Oświadczenie opiekuna prawnego
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojej/go córki/ syna (dziecka pozostającego pod moją
prawną opieką ):
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
w III Archidiecezjalnym Przeglądzie Pieśni i Poezji Patriotycznej „Kocham moją Ojczyznę”
organizowanym przez Diecezjalny Instytut Akcji Katolickiej Archidiecezji Poznańskiej.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Przeglądu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojej/go córki/syna (dziecka
pozostającego pod moją prawną opieką) w celach organizacyjnych Przeglądu oraz podania
ich do publicznej wiadomości przy ogłaszaniu wyników. Wyrażam także zgodę na
umieszczenie zdjęć z Przeglądu z udziałem w/w na stronie internetowej organizatora, tj.
Diecezjalnego Instytutu Akcji Katolickiej Archidiecezji Poznańskiej. Jednocześnie
oświadczam, że jestem świadomy dobrowolności podania danych osobowych oraz, iż
zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych danych oraz możliwości ich
poprawiania.
...................................
/data oraz imię i nazwisko rodzica lub opiekuna/
Strona 2