kwestionariusz osobowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
(PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
I.
Dane personalne:
Imiona i nazwisko: ………………………………..……………………………..………………………………….
Nazwisko rodowe:…………………………………………………………………………………………………..…
Imiona rodziców:……………………………….………………………………………………………………….….
(matki)
(ojca)
Data i miejsce urodzenia:…………………………….…………………………………………………………..
Obywatelstwo:…………………………………………….…………………………………………………………….
Miejsce zameldowania:………………………………..……………………………………………………………
(ulica, numer domu, mieszkania)
............................................................................................................................
(kod, miejscowość, gmina,województwo)
Adres do korespondencji:………………………………………………………………………………………….
Telefon (stacjonarny, komórkowy):……….…………………………………………………………………
II. Dane ubezpieczeniowe:
Numer ewidencyjny (PESEL):………………………….……………………………………………………….
Numer identyfikacji podatkowej (NIP): ……………..……………………………………………………
Dla osób niepełnosprawnych:
 Stopień niepełnosprawności: …………………………………..…………………………………………
 Okres, na jaki określono niepełnosprawność:..............................................
Niniejszym wskazuję Narodowy Fundusz Zdrowia, do którego należy przekazywać
odnośne składki:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa NFZ)
III. Dane podatkowe:
Niniejszym wskazuję Urząd Skarbowy, zgodny z miejscem zameldowania, do
którego należy kierować korespondencję związaną z moim rozliczeniem
podatkowym:
………………………..………………………………………………………………………………………………
(nazwa, adres Urzędu Skarbowego)
HR Optimum E. Dobrowolska, B. H. Grula Sp. J.
Adres siedziby:
Adres korespondencyjny:
ul. Przy Agorze 13A lok. 32, 01-960 Warszawa
ul. Targowa 34 lok. 31, 03-733 Warszawa
Tel: 22 201 21 50, Fax: 22 633 84 07, e-mail: [email protected], www.hroptimum.pl
IV. Dane bankowe:
Niniejszym upoważniam firmę ________________ do przekazywania należności
za wykonaną pracę na wskazane poniżej konto bankowe:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(nazwa banku, numer oddziału)
…………………………………………………………………………………………………………………………………
(numer konta bankowego)
Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu osobowym zgodne są z prawdą.
....................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………………
(podpis Zleceniobiorcy)
Oświadczam, że powyższe wypełniłam/em zgodnie z prawdą i jestem
świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 247 § 1 Kodeksu Karnego za
zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
....................................................
(miejscowość i data)
……………………………………………………
(podpis Zleceniobiorcy)
HR Optimum E. Dobrowolska, B. H. Grula Sp. J.
Adres siedziby:
Adres korespondencyjny:
ul. Przy Agorze 13A lok. 32, 01-960 Warszawa
ul. Targowa 34 lok. 31, 03-733 Warszawa
Tel: 22 201 21 50, Fax: 22 633 84 07, e-mail: [email protected], www.hroptimum.pl