PROTOKÓŁ kontroli okresowej rocznej BUDYNKU MIESZKALNEGO

PROTOKÓŁ
sporządzony w wyniku kontroli okresowej budynku mieszkalnego
(dokonywanej co najmniej raz w roku)
I. Podstawa prawna:
1. Art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 roku – Prawo budowlane
(Dz. U. z 2003 r., Nr 207, poz. 2016, zm.: Dz. U. z 2004 r., Nr 6, poz. 41,
Nr 92, poz. 881, Nr 93, poz. 888, Nr 96, poz. 959, Dz. U. z 2005 r., Nr
113, poz. 954, Nr 163, poz. 1362 i 1364, Nr 169 poz. 1419).
2. § 4 - 6 Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 16 sierpnia 1999 roku w sprawie warunków technicznych
uŜytkowania budynków mieszkalnych (DZ. U. Nr 74 poz. 836).
II. Informacje ogólne o budynku:
1. Rodzaj _____________________________________________________
2. Adres _____________________________________________________
3. Właściciel lub zarządca ________________________________________
______________________________________________________________
4. Konstrukcja budynku, rodzaj uŜytych materiałów budowlanych _______
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
III. Zakres kontroli obejmuje sprawdzenie:
1) elementów budynku naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne
i niszczące działania czynników występujących podczas uŜytkowania budynku,
których uszkodzenia mogą powodować zagroŜenie dla: bezpieczeństwa osób,
środowiska oraz konstrukcji budynku,
2) wykonania zaleceń z poprzedniej kontroli.
2
IV. Sprawdzenie wykonania zaleceń z ostatnich kontroli:
1) rocznej, elementów budynku naraŜonych na szkodliwe wpływy
atmosferyczne i niszczące działania czynników występujących podczas
uŜytkowania budynku (art. 62 ust. 1 pkt 1a) ____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) pięcioletniej, stanu technicznego i przydatności do uŜytkowania obiektu
budowlanego, estetyki obiektu budowlanego oraz jego otoczenia (art. 62 ust. 1
pkt 2) ___________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) instalacji naraŜonych na szkodliwe wpływy atmosferyczne i niszczące
działanie czynników występujących podczas uŜytkowania budynku (art. 62 ust.
1 pkt b) __________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) instalacji gazowej (art. 62 ust. 1 pkt c)_______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) przewodów dymowych, spalinowych i wentylacyjnych (art. 62 ust. 1 pkt c)__
________________________________________________________________
3
________________________________________________________________
6) instalacji elektrycznej (art. 62 ust. 1 pkt 2) ___________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7) instalacji piorunochronnej, w zakresie stanu sprawności połączeń, osprzętu,
zabezpieczeń i środków ochrony od poraŜeń, oporności izolacji przewodów oraz
uziemień instalacji i aparatów (art. 62 ust. 1 pkt 2) _______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
V. Pokontrolne ustalenia szczegółowe:
1) zewnętrzne warstwy przegród zewnętrznych (warstwa fakturowa), elementów
ścian zewnętrznych (attyki, filary, gzymsy), balustrad, loggii i balkonów:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) urządzenia zamocowane do ścian i dachu budynku: ____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) elementy odwodnienia budynku oraz obróbki blacharskie: __________
________________________________________________________________
4
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4) pokrycie dachowe: ______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody uŜytkowej:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6) urządzenia, stanowiące zabezpieczenie przeciwpoŜarowe budynku: _______
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7) elementy instalacji kanalizacyjnej, odprowadzającej ścieki z budynku: _____
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8) przejścia przyłączy instalacyjnych przez ściany budynku: _______________
________________________________________________________________
5
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VI. Wnioski i zalecenia:
1) stan techniczny elementów budynku: ________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2) rozmiary zuŜycia lub uszkodzenia elementów budynku: ________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3) zakres robót remontowych i kolejności ich wykonywania: _______________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6
________________________________________________________________
4) metody i środki uŜytkowania elementów budynku naraŜonych
na szkodliwe działanie wpływów atmosferycznych i niszczące działanie
innych czynników np. w zakresie usuwania śniegu, lodu itp.: ____________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5) w celu usunięcia niebezpieczeństwa dla ludzi lub mienia naleŜy niezwłocznie
wykonać ______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VII. Wnioski końcowe: *
- budynek znajduje się w odpowiednim stanie technicznym, zapewniającym
dalsze, bezpieczne jego uŜytkowanie
- budynek, pomimo konieczności wykonania wyŜej wymienionych robót
budowlanych, zapewnia dalsze, bezpieczne uŜytkowanie,
- stan techniczny budynku jest nieodpowiedni, mogący spowodować zagroŜenie
bezpieczeństwa ludzi i mienia – naleŜy sporządzić ekspertyzę jego stanu
technicznego,
- budynek znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym, bezpośrednio
groŜącym zawaleniem, niezbędny zakaz jego uŜytkowania oraz dokonanie
rozbiórki budynku lub jego części.
- budynek jest uŜytkowany w sposób zagraŜający Ŝyciu lub zdrowiu ludzi,
środowisku, bezpieczeństwu mienia, niezbędny zakaz uŜytkowania,
* niepotrzebne skreślić
7
Data następnej kontroli:
_______________________________
Oświadczenie
osoby dokonującej kontroli
Oświadczam, iŜ ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym.
______________________________
(własnoręczny podpis i pieczątka
osoby dokonującej kontroli)
_________________________, dnia _____________________
(miejscowość)