Wniosek o wydanie oświadczenia o możliwości przyłączenia

OK
Wniosek o wydanie oświadczenia o możliwości przyłączenia odbiorcy
do sieci elektroenergetycznej oraz dostaw energii elektrycznej
dla jednego obiektu o mocy przyłączeniowej do 40 kW
(WNIOSEK NALEŻY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, JEDEN WNIOSEK DLA JEDNEGO OBIEKTU)
1. Inwestor
Imię
Nazwisko
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość i kraj (jeśli inny niż Polska)
Ulica
Nr administracyjny
Pełnomocnik (jeżeli został ustanowiony)
Adres korespondencyjny:
Imię
Nr lokalu
Numer telefonu
Jak wyżej / Jak niżej
Nazwisko
Nazwa Firmy (jeśli dotyczy)
Kod pocztowy
Poczta
Miejscowość i kraj (jeśli inny niż Polska)
Ulica
Nr administracyjny
Nr lokalu
2. Dane opisujące obiekt
Rodzaj obiektu (np.: obiekt wielolokalowy, dom jednorodzinny, lokal mieszkalny / usługowy, zakład produkcyjny, obiekt handlowy itp.)
Kod pocztowy
Miejscowość
Gmina
Ulica
Nr administracyjny obiektu / Obręb, numery działek
Oświadczam, że:
1. dane przedstawione w niniejszym Wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu,
2. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawą, z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, tekst
jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz 926, z późn. zm.), przez TAURON Dystrybucja S.A. w celu wydania oświadczenia o możliwości przyłączenia do sieci oraz dostaw
energii elektrycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści
tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe,
3. wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. TAURON Dystrybucja S.A. nie ponosi odpowiedzialności za utracone w
tym przypadku dane.
data
czytelny podpis
Wypełniony i podpisany druk wraz z wymaganymi załącznikami należy wysłać droga pocztową
lub złożyć w najbliższym Punkcie Obsługi Klienta. Informacje na www.tauron-dystrybucja.pl
OŚWIADCZENIE TAURON Dystrybucja S.A.
W odpowiedzi na wniosek w oparciu o ustawę z dnia 10 kwietnia 1997 roku – Prawo energetyczne oraz Ustawę z dnia 07.07.2004 roku – Prawo Budowlane oświadczamy,
że istnieje możliwość przyłączenia wyżej określonego obiektu. Przyłączenie obiektu wymaga uzyskania warunków przyłączenia oraz zawarcia i zrealizowania Umowy
o przyłączenie.
Niniejsze oświadczenie traci ważność po upływie jednego roku od daty jego wydania, jeżeli w tym okresie nie zostaną wydane warunki przyłączenia.
Niniejsze oświadczenie wydaje się w celu uzyskania warunków zabudowy /decyzji ULICP dla obiektu.
Niniejsze oświadczenie nie stanowi podstawy do przystąpienia do prac projektowych i budowlanych w zakresie przyłączenia.
Oświadczenie o możliwości przyłączenia do sieci elektroenergetycznej nie narzuca na TAURON Dystrybucja S.A. obowiązku późniejszego przyłączenia klienta wg opłaty
taryfowej oraz w ściśle określonym terminie. Oświadczenie ma charakter informacyjny i może ulec zmianie.
Numer w rejestrze
data i pieczęć TAURON Dystrybucja
Zapisz jako
Drukuj