KD.SO.105 - Gmina i Miasto Nisko

KD.SO.105
Zameldowanie na pobyt czasowy cudzoziemca
Strona
Strona 1 z 1
Nr wydania
Data
2
25.07.2011r.
Zameldowanie na pobyt czasowy cudzoziemca
Wymagane dokumenty i miejsce składania
1.
2.
3.
Wypełniony formularz „Zgłoszenie pobytu czasowego”
Wiza, a w przypadku gdy wjazd cudzoziemca nastąpił na podstawie umowy przewidującej zniesienie
lub ograniczenie obowiązku posiadania wizy – dokument podróży, tymczasowe zaświadczenie
tożsamości cudzoziemca,kartę pobytu albo zezwolenie na osiedlenie się lub zezwolenie na
zamieszkanie na czas oznaczony, zezwolenie na osiedlenie się lub zezwolenie na pobyt rezydenta
długoterminowego Wspólnot Europejskich bądź decyzję o udzieleniu zgody na pobyt tolerowany lub
o nadaniu statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej. Obywatel państwa członkowskiego Unii
Europejskiej i członek jego rodziny niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej,
dokonujący zameldowania się na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące, zgłaszają wymagane dane
do zameldowania, przy czym obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej przedstawia kartę
pobytu obywatela Unii Europejskiej albo zezwolenie na pobyt lub zezwolenie na pobyt czasowy, a
członek jego rodziny niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej - dokument
pobytu albo zezwolenie na pobyt czasowy.
Przy zameldowaniu na pobyt stały lub czasowy trwający ponad 3 miesiące należy przedstawić
potwierdzenie pobytu w lokalu osoby zgłaszającej pobyt stały lub czasowy trwający ponad 3 miesiące,
dokonane przez właściciela lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu, oraz do wglądu
dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu tego podmiotu. Dokumentem potwierdzającym tytuł
prawny do lokalu może być umowa cywilo-prawna, wypis z księgi wieczystej, decyzja administracyjna,
orzeczenie sądu lub inny dokument poświadczający tytuł prawny do lokalu.
Dokumenty należy składać w Referacie Spraw Obywatelskich, ul. Kościuszki 1a
(poniedziałek - piątek godz, 7:30 - 15:15)
Termin i sposób załatwienia sprawy
Odręcznie. Osoby dopełniające obowiązku zameldowania na pobyt czasowy otrzymują potwierdzenie
zameldowania, ważne do czasu upływu terminu zameldowania.
Opłaty
Nie podlega opłacie
Sposób odwołania
Brak
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993
z. późn. zm.);
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24.12.2002r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych(Dz. U. Nr 236, poz. 1999)
Miejsce załatwienia sprawy
Urząd Gminy i Miasta w Nisku – Referat Spraw Obywatelskich ul. Kościuszki 1a
tel. (0-15) 8415655
e-mail: [email protected]
Osoby odpowiedzialne za proces:
✔ Teresa Turek – podinspektor ds. ewidencji ludności,
✔ Teodozja Koszałka – specjalista ds. ewidencji ludności.
Odcinek „A”
Nr PESEL
Płeć M/K*)
ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO
TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE
1.a)..................................................................................................................
9. Obowiązkowi wojskowemu**):
a) podlega-nie podlega................................................................................
b) .................................................................................................................
(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego
lub poświadczenie o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
.....................................................................................................................
(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
(nazwisko i imię / imiona)
b)..................................................................................................................
(nazwisko rodowe)
c)..................................................................................................................
(nazwiska i imiona poprzednie)
10. Dowód osobisty: ......................................................................................
(seria i numer)
.........................................................................................................................
(przez kogo wydany oraz data ważności)
d)..................................................................................................................
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
2.Data i miejsce urodzenia: ............................................................................
(rok – miesiąc – dzień)
3.Stan cywilny*): 1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec
6.wdowa 7.rozwiedziony 8.rozwiedziona
.....................................................................................................................
11. Dokument uprawniający do pobytu na terenie RP oraz data
przekroczenia granicy***) ………………………………………………………
......................................................................................................................
(nazwa, seria i nr dokumentu, data wydania oraz oznaczenie organu wydającego)
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
.....................................................................................................................
(nazwisko i imię)
(seria i nr dowodu osobistego)
(imię i nazwisko małżonka oraz jego nazwisko rodowe)
.......................................................
(data i podpis wynajmującego, najemcy, osoby,
Której przysługuje spółdzielcze prawo
do lokalu lub właściciela lokalu
)
4.Adres miejsca pobytu czasowego ponad 3 miesiące
.....................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica),gmina i województwo)
ul. .......................................................nr domu...................nr lokalu............
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
............................................
5.Zamierzony czas trwania pobytu: od............................do...........................
6.Adres pobytu stałego: ..................................................................................
ulica.............................................nr
domu ......................nr lokalu ..............
.....................................................................................................................
(nr kodu
pocztowego)
(miejscowość
(dzielnica) gmina i województwo)
data
zameldowania
na pobyt
stały ..............................................................
7.Wykształcenie*): 1.wyższe 2.policealne 3.średnie 4.zasadnicze
zawodowe 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7.niepełne podstawowe lub nie
podlega obowiązkowi szkolnemu
8.Obywatelstwo: .............................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------Odcinek „B”
Wypełnia pracownik
(data i podpis osoby meldującej się)
Zgłoszenie przyjęto:
..........................................
(data i podpis pracownika)
) Właściwe otoczyć obwódką.
) Nie dotyczy cudzoziemców.
) Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.
) Niepotrzebne skreślić.
-----------------------------------------------------------------------------------------------5. Adres miejsca pobytu stałego: ..............................................................
(miejscowość ( dzielnica), gmina i województwo)
Urzędu (odcinek dal Urzędu
miejsca pobytu stałego)
................................................................................................................
ulica
Nr PESEL
1.
nr domu
nr lokalu
6. Adres pobytu czasowego ponad 3 miesiące
oraz zamierzony czas przebywania:
...........................................
kod terytorialny
....................................................................................................................
................................................................................................................
....
(nazwisko i imię imiona)
2.
................................................................................................................
....
(nazwisko rodowe i z poprzedniego małżeństwa)
3.
....................................................................................................................
.
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
4. Data i miejsce urodzenia:
...........................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------
miejscowość (dzielnica i gmina)
ulica
nr dom nr lokalu
7. Obywatelstwo: ……………………………………………………………..
8. Wykształcenie*): 1. wyższe 2. policealne 3. średnie 4. zasadnicze
zawodowe 5. gimnazjalne 6. podstawowe 7. niepełne podstawowe lub
nie podlega obowiązkowi szkolnemu
9. ...............................................................................................................
(nazwa, seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby meldującej się)
..............................................
(data i podpis pracownika
------------------------------------------------------------------------------------------------