WNIOSEK O REJESTRACJĘ

WNIOSEK O REJESTRACJĘ
1
Imię albo imiona
i nazwisko
Nazwisko rodowe
2
Obywatelstwo / obywatelstwa
3
Status pobytowy cudzoziemca
Dokument
cudzoziemca
potwierdzający
pobyt
4
Seria, nr dokumentu tożsamości
i data ważności
5
Numer PESEL
6
Imiona rodziców
7
Data i miejsce urodzenia
8
Stan cywilny
9
Małżonek jest zarejestrowany
bezrobotny lub poszukujący pracy
10
Liczba dzieci na utrzymaniu
11
Samotnie wychowuje co najmniej jedno
dziecko w wieku do 15 lat
12
Adres zameldowania na pobyt stały
13
Adres zameldowania na pobyt czasowy
14
Adres do korespondencji
jako
TAK/ NIE*
TAK/ NIE*
15
Nazwy i daty ukończonych szkół
i uzyskane
tytuły/
nazwy
tytułów
wyuczonych
16
Języki obce (jakie?)
poziom znajomości (biegły, słaby,
podstawowy, dobry, bardzo dobry)
17
Rodzaj i stopień
jeżeli dotyczy
18
Ewentualne zainteresowanie podjęciem
zatrudnienia w krajach Europejskiego
Obszaru Gospodarczego (jeśli tak, to w
jakim kraju i na jaki okres)
19
Czy wyraża Pan/ Pani zgodę na udział w
badaniach rynku pracy prowadzonych
przez publiczne służby zatrudnienia,
organy administracji rządowej lub
samorządowej lub na ich zlecenie
Nr telefonu
20
niepełnosprawności,
Adres e-mail
21
Adres urzędu skarbowego do którego
przekazywane
będą
informacje
o
wypłaconych
w
PUP
Lubartów
świadczeniach i pobranych zaliczkach na
podatek dochodowy (PIT-11)
………………………………………………………..
Data i podpis osoby składającej wniosek o rejestrację
złożony w obecności pracownika w PUP
* Niepotrzebne skreślić