KD.SO.107 Zameldowanie na pobyt stały

KD.SO.107
Zameldowanie na pobyt stały
Strona
Nr wydania
Data
Strona 1 z 1
2
25.07.2011r.
Zameldowanie na pobyt stały
Wymagane dokumenty i miejsce składania
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wypełniony formularz „Zgłoszenie pobytu stałego”
Zaświadczenie o wymeldowaniu z poprzedniego miejsca pobytu stałego
Dokument stwierdzający tożsamość(dowód osobisty)
Osoba niepełnoletnia nieposiadająca dokumentu stwierdzającego tożsamość przedstawia odpis
skrócony aktu urodzenia
Wojskowy Dokument Osobisty
Przy zameldowaniu na pobyt stały należy przedstawić potwierdzenie pobytu w lokalu osoby
zgłaszającej pobyt stały dokonane przez właściciela lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym
do lokalu tego podmiotu. Dokumentem potwierdzającym tytuł prawny do lokalu może być umowa
cywilno-prawna, wypis z księgi wieczystej, decyzja administracyjna, orzeczenie sądu lub inny dokument
poświadczający tytuł prawny do lokalu.
Dokumenty należy składać w Referacie Spraw Obywatelskich,
ul. Kościuszki 1a
(poniedziałek - piątek godz, 7:30 – 15: 15)
Termin i sposób załatwienia sprawy
Odręcznie. Osoby dopełniające obowiązku zameldowania na pobyt stały otrzymują potwierdzenie zameldowania,
ważne przez okres 2 miesięcy od dnia wystawienia – wraz z informacją o obowiązku wymiany dowodu
osobistego.
Opłaty
Nie podlega opłacie
Sposób odwołania
Brak
Podstawa prawna
Ustawa z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 993 z. późn. zm.);
Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24.12.2002r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji
wydanych i utraconych dowodów osobistych( Dz. U. Nr 236, poz. 1999)
Miejsce załatwienia sprawy
Urząd Gminy i Miasta w Nisku – Referat Spraw Obywatelskich ul. Kościuszki 1a
tel. (0-15) 8415655
e-mail: [email protected]
Osoby odpowiedzialne za proces:
✔ Teresa Turek – podinspektor ds. ewidencji ludności,
✔ Teodozja Koszałka – specjalista ds. ewidencji ludności.
Odcinek „A”
Nr PESEL
Płeć M/K*)
ZGŁOSZENIE POBYTU STAŁEGO
Adres nowego miejsca pobytu stałego
(miejscowość-dzielnica)
(województwo)
(gmina)
ul.
1.
nr domu
nr lokalu
(nazwisko i imię/imiona)
2.
(nazwisko rodowe)
3.
(nazwisko i imiona poprzednie)
4.
(imiona i nazwiska rodowe rodziców)
5.
Data i miejsce urodzenia
(rok-miesiąc-dzień)
(miejscowość (dzielnica) gmina i województwo)
6.
Stan cywilny*): 1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4. zamężna
5.wdowiec 6.wdowa 7.rozwiedziony 8.rozwiedziona
7.
Adres poprzedniego miejsca pobytu stałego
(imię i nazwisko małżonaka oraz jego nazwisko rodowe)
(miejscowość-dzielnica)
ul.
8.
(gmina)
(województwo)
nr domu
nr lokalu
Wykształcenie*): 1.wyższe 2.policealne 3.średnie 4.zasadnicze
zawodowe 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7. niepełne podstawowe
lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu
Odcinek „B”
wypełnia pracownik Urzędu
(odcinek dla celów statystycznych)
Nr PESEL
Płeć M/K*)
1. Kod terytorialny nowego miejsca pobytu:
2. Stan cywilny*): 1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec
6.wdowa 7.rozwiedziony 8.rozwiedziona
3. Kod terytorialny poprzedniego miejsca
pobytu stałego:
9. Obowiązkowi wojskowemu**): podlega – nie podlega
(stopień wojskowy, seria, nazwa i nr wojskowego dokumentu osobistego
lub poświadczenia o zgłoszeniu się do rejestracji przedpoborowych)
(WKU, w której ewidencji osoba pozostaje)
10. Dokument stwierdzający tożsamość***)
(rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości, przez kogo wydany oraz data ważności)
11. Obywatelstwo:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem:
(nazwisko i imię)
(seria i nr dowodu osobistego)
(data i podpis wynajmującego, najemcy,
osoby, której przysługuje spółdzielcze
prawo do lokalu lub właściciela lokalu)****)
Wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:
(data i podpis osoby meldującej się)
Zgłoszenie przyjęto
(data i podpis pracownika)
*)
**)
***)
****)
Właściwe otoczyć obwódką.
Nie dotyczy cudzoziemców.
Cudzoziemiec wpisuje oznaczenie karty pobytu.
Niepotrzebne skreślić.
4. Wykształcenie*): 1.wyższe 2.policealne 3.średnie 4.zasadnicze
zawodowe 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7.niepełne podstawowe
lub nie podlega obowiązkowi szkolnemu
5. Data zameldowania na pobyt stały:
(rok)
(m-c)
6. Kod obywatelstwa:
(data i podpis pracownika)
(dzień)