dockarta zgłoszenia dzecka
download 
Reklamacja Transkrypt
karta zgłoszenia dzecka
Karta zgłoszenia dziecka do Niepublicznego Żłobka Agugu w Koszalinie I. Dane dziecka: Imię i nazwisko................................................................................................................................ Data urodzenia..........................................................,Pesel............................................................. Adres zamieszkania dziecka............................................................................................................. II. Dane opiekunów dziecka: *Mama/opiekun........................: Imię i Nazwisko............................................................................................................................... Adres zamieszkania......................................................................................................................... Pesel.................................................................... Nr dowodu osobistego...................................... Telefon do kontaktu...........................................email................................................................... Miejsce pracy/telefon ……………...................................................................................................... *Tata/opiekun........................: Imię i Nazwisko............................................................................................................................... Adres zamieszkania......................................................................................................................... Pesel.................................................................... Nr dowodu osobistego...................................... Telefon do kontaktu...........................................email................................................................... Miejsce pracy/telefon ……………...................................................................................................... *niepotrzebne skreślić Strona 1 z 3 III. Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w żłobku (stan zdrowia ,wady rozwojowe, ewentualne potrzeby specjalne itp.) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Alergie pokarmowe ( proszę wymienić jakich produktów dziecko nie może spożywać): .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Inne uwagi, propozycje, sugestie, zalecenia lekarskie: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Charakterystyka dziecka (ulubione zabawy i zabawki, ulubione potrawy, przyzwyczajenia dziecka, sposób zasypiania itd.) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Koszalin, dnia ...................... .................................... czytelny podpis OPIEKUNA IV. Odbieranie dziecka ze żłobka. Do odbioru z Niepublicznego Żłobka Agugu upoważniam następujące osoby: *.............................................................................................................................................................. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu *.............................................................................................................................................................. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu *.............................................................................................................................................................. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu *.............................................................................................................................................................. imię i nazwisko miejsce zamieszkania nr dowodu osobistego nr telefonu Biorę na siebie pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu jego odbioru przez wyżej wskazaną, upoważnioną przeze mnie osobę. Koszalin, dnia ...................... .................................... czytelny podpis OPIEKUNA *niepotrzebne skreślić Strona 2 z 3 V. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie danych osobowych dziecka, moich oraz osób wskazanych do odbioru dziecka, w zakresie niezbędnym do pracy żłobka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych Koszalin, dnia ...................... .................................... czytelny podpis OPIEKUNA Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu w żłobku, na stronie internetowej żłobka www.agugu.edu.pl, profilu Facebook prowadzonym przez żłobek oraz w innych materiałach promujących żłobek. Koszalin, dnia ...................... .................................... czytelny podpis OPIEKUNA *niepotrzebne skreślić Strona 3 z 3
