Gimnazjum nr 1 im. Józefa Wybickiego w Lęborku

Gimnazjum nr 1
im. Józefa Wybickiego
w Lęborku
UMOWA – ZGŁOSZENIE
ORGANIZATOR
DANE ORAGANIZATORA
Gimnazjum nr 1
ul. I Armii Wojska Polskiego 10, 84-300 Lębork
HEIDE PARK-BERLIN-POCZDAM
IMPREZA
TERMIN
2.06-4.06.2014
DOKUMENTY NIEZBĘDNE
DO WYJAZDU
Paszport lub dowód osobisty ważny min. 6 miesięcy od daty powrotu
do Polski
CENA
195 zł+50 EUR
KLIENT
(Proszę wypełnić literami DRUKOWANYMI)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
NAZWISKO
IMIĘ
DATA URODZENIA
OBYWATELSTWO
PESEL
SERIA I NUMER (paszportu lub dowodu osobistego)
DATA WYDANIA (paszportu lub dowodu osobistego)
DATA WAŻNOŚCI (paszportu lub dowodu osobistego)
kod poczt.:
ADRES
ZAMELDOWANIA
ul.
miejscowość:
nr domu:
10 IMIĘ NAZWISKO
Tel. kom.
11
Tel. kom
12
MATKI/OPIEKUNA
IMIĘ NAZWISKO
OJCA/OPIEKUNA
ADRES DO KORESPONDENCJI
kod pocz.:
ul.
miejscowość:
nr domu
nr mieszk.:
nr mieszk.:
13 TELEFON DOM.
14 E - MAIL
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się:
 z programem imprezy, ceną i świadczeniami na imprezie turystycznej, które stanowią integralną część
umowy
oraz:
 wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki na wyżej wymienioną imprezę turystyczną;
 zgodnie z treścią ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. nr 133,
poz.833), wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych oraz na ich wykorzystanie w
celach marketingowych.
…………………………………………………
(Data i czytelny podpis Rodzica lub Opiekuna)
………………………………………………….
(Data i czytelny podpis Organizatora)