Wniosek o przyznanie licencji zawodnika triathlonu

Polski Związek Triathlonu
( miejscowość , data )
WNIOSEK
o przyznanie licencji zawodnika do uprawiania sportu wyczynowego oraz do udziału
we współzawodnictwie sportowym Polskiego Związku Triathlonu.
I. Ja, niżej podpisany (a)………………………………………………………..Pesel…………………………………………
Tel. Kontaktowy…………………………….ur. ……………………….w ………………………………………………………
(dzień, miesiąc, rok)
(miejscowość)
zamieszkały w ...............................................................................................................................................................
( dokładny adres z kodem pocztowym )
proszę o przyznanie licencji zawodnika upoważniającej do uprawiania sportu kwalifikowanego oraz do udziału we
współzawodnictwie sportowym PZTRI w dyscyplinie Triathlon :
……………….
..……………….................
( data )
( podpis wnioskodawcy )
Do wniosku załączam :
- PKT I - podpisaną fotografię
- PKT II - pisemne zobowiązanie do przestrzegania Statutu, Regulaminów i Wytycznych PZTRI oraz przepisów ITU, ETU,
- PKT III - pisemna zgoda rodziców lub opiekunów prawnych ( dot. osób niepełnoletnich )
- PKT IV - pisemne potwierdzenie przynależności klubowej (dot. osób zrzeszonych)
- PKT V - pisemne oświadczenie o wizerunku (sport młodzieżowy)
- zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do uprawiania określonej dyscypliny sportu wydane przez lekarza uprawnionego do
orzecznictwa sportowo-lekarskiego lub uwierzytelnioną kopię książeczki zdrowia sportowca z aktualnym ważnym badaniem
- potwierdzenie opłaty za przyznanie licencji w wysokości ustalonej dla rodzaju licencji.
===================================================================================================================
II. ZOBOWIĄZANIE
Ja, niżej podpisany, zobowiązuje się do przestrzegania postanowień Statutu, Wytycznych, Regulaminów PZTRI i ITU, ETU
w tym także do poddania się odpowiedzialności dyscyplinarnej oraz uczestniczenia we współzawodnictwie sportowym
PZTRI w konkurencjach, na które uzyskałem(am) licencję. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zawartych w dokumentach niezbędnych przy realizacji umów pomiędzy Polskim Związkiem Triathlonu, a Ministerstwem
Sportu i Turystyki, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych /Dz.U. Nr 133, poz. 883/.
………………….
…………………………………….
(data)
( podpis wnioskodawcy )
====================================================================================================================
III. ZGODA OPIEKUNÓW PRAWNYCH ( dotyczy osób niepełnoletnich )
My, niżej podpisani, ustawowi przedstawiciele ( rodzice * / prawni opiekunowie * ) wyrażamy zgodę na wyczynowe
uprawianie Triathlonu przez naszego syna*/córkę *
Podpisy opiekunów prawnych
…………………..
(data)
1……………………………………………………..
2………………………………………………………
( czytelnie imię i nazwisko )
====================================================================================================================
IV. POTWIERDZENIE KLUBU SPORTOWEGO (dot. osób zrzeszonych)
…………………………
zgoda/brak zgody
………………………….
……………………………...
( data)
( pieczęć klubu sportowego)
( podpis osoby upoważnionej )
====================================================================================================================
V. OŚWIADCZENIE O WIZERUNKU (sport młodzieżowy)
………………….…………...……./imię i nazwisko zawodnika/, urodzony ..………..……. /rrrr-mm-dd/ legitymujący
się
/nazwa,
seria
i
numer
dokumentu
tożsamości
zawodnika
lub
pełnoletniego
opiekuna/……………..………………...… Wyrażam zgodę na rozpowszechnianie mojego wizerunku w stroju
reprezentacji kraju przez Polski Związek Triathlonu w okresie przynależności do kadry narodowej Polskiego Związku
Triathlonu, stosując się do art. 14 ustawy o sporcie z dnia 25 czerwca 2010 r. w rozumieniu art.. 81 ustawy z dnia 4
lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 63, z późn. zm.).
!!!! u osób niepełnoletnich podpisuje rodzic lub opiekun …………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Wypełniony wniosek, skan, lub zdjęcie należy wysłać z resztą wymaganych załączników. Oryginał wniosku należy
dostarczyć pocztą na adres biura PZTRI.