Oświadczenie opiekunów prawnych

OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW ZAWODNIKA/ZAWODNICZKI
Imię i nazwisko dziecka:
Data urodzenia dziecka (dzień, miesiąc, rok):
Nazwisko i imię rodzica/opiekuna:
Adres zamieszkania:
Numer telefonu kontaktowego opiekuna:




WYRAŻENIE ZGÓD
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w biegu przełajowym pod hasłem „Dzieci i młodzież Ojcu
św. Janowi Pawłowi II”.
Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie ani dla dziecka/zawodnika, do publikacji,
pokazywania i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i
danych biograficznych dziecka/zawodnika w dowolnym formacie i we wszystkich mediach istniejących
obecnie i w przyszłości na całym świecie.
Oświadczam, że dziecko zdolne jest do udziału w zajęciach sportowych organizowanych przez Gminny
Ośrodek Kultury w Chojnicach i że brak jest jakichkolwiek przeciwwskazań co do uczestnictwa
nieletniego w zawodach, w związku z czym wyrażam zgodę na jego czynny udział w biegu. Udział w
zawodach wiąże się z zajęciami fizycznymi i pociąga za sobą ryzyko i zagrożenia wypadkami,
odniesienia obrażeń ciała i urazów fizycznych, a także strat o charakterze majątkowym. Zgłoszenie
chęci uczestnictwa w niniejszych zawodach sportowych oznacza, że opiekun przyznaje i potwierdza, że
rozumie, rozważył i ocenił charakter, zakres i stopień ryzyka wiążącego się z uczestnictwem
nieletniego, i dobrowolnie zdecydował się podjąć to ryzyko.
Materiały te będą wykorzystywane wyłącznie za zgodą Gminnego Ośrodka Kultury w Chojnicach.
…………………..….…………………………………………...
Data i czytelny podpis opiekuna/rodzica