م در ا رواد - Iranian Visa

‫رت ري ا اان‬
‫ور‬
‫م درا رواد‬
photo
miejsce na
wklejenie
zdjęcia
FORMULARZ WIZOWY
VISA-APPLICATION FORM
Ambasada Islamskiej Republiki Iranu
Warszawa
١٠٥ :‫م ر‬
_____________________ ‫
ر رواد‬
___________________‫
ر ز‬
_____ / __ /__ ‫ر ور‬
_____ / __ /__ ‫ر ور‬
_____________________________‫ع رواد‬
______ ‫ت ار‬
٨٧٦٥٨________‫ر ام‬
‫ت ا _______ روز‬
1. Imiona / First Name(s):
:‫ م‬-١
2. Nazwisko / Last Name:
:!"‫اد‬# ‫ م‬-٢
:!% !"‫اد‬# ‫ م‬-٣
3. Nazwisko panieńskie / Former Name:
:‫ م 'ر‬-٤
4. Imię ojca / Father’s name:
:) *+ ‫ ر و‬-٥
5. Data I miejsce urodzenia / Date and Place of Birth:
6. Obywatelstwo / Present Nationality:
:!%-. /-0 -٦
7. Poprzednie obywatelstwo (jeśli róŜni się od obecnego) / Former Nationality (if differs from
the present one) :
:!% /-0 -٧
kobieta / female / ‫زن‬
8. Płeć / Sex:
:/345 -٨
męŜczyzna / male / ‫د‬
:*‫ه‬8 /-9‫ و‬-٩
/-0 ‫ و‬:"‫اد‬# ‫ م‬،‫م‬
:<3
‫ه‬
9. Stan cywilny / Marital status :
Imię i nazwisko
oraz narodowość
Ŝony/męŜa / Name and nationality of
wife/husband :
10. Rodzaj i numer paszportu / Type and Number of Passport:
zwykły/ordinary / ‫د‬
dyplomatyczny/diplomatic/ słuŜbowy/service/ ‫و‬
11. Data i miejsce wydania paszportu / Place and Date of Issue:
..............................
:>‫ ع و ر "?ر‬-١٠
:‫* و ر ور‬+ -١١
:‫ء‬AB‫ ر ا‬-١٢
12. Data waŜności paszportu / Date of Expiry:
13. Zawód / Profession:
………………………………………………
emeryt/retaired/ ‫ز‬
student/ ‫دا‬
uczeń/student/‫دا ز‬
14. Miejsce zamieszkania / Permanent Address and Telephone No.:
Telefon / phone:
e-mail:
15. Nazwa i adres pracodawcy/uczelni / Employer’s/University address and phone No.:
Telefon / phone:
:*C -١٣
:DE *+ FG% ‫درس و ر‬I -١٤
:FG% ‫
ر‬
:*/
‫ا‬
:‫ درس و ر آر‬-١٥
:FG% ‫
ر‬
16. Osoby towarzyszące w podróŜy / Name and relationship of your companion(s) on the
journey:
: ‫ هاهن در‬$%&' ‫ 'م و‬-١٦
17- Czy byłeś/łaś juŜ w Iranie / Have you already visited Iran?
Tak / Yes / ‫ر؟‬0 4N ‫<ت د ا؟‬.3 ‫> ا<ان‬0 L
ً I -١٧
Ile razy ?/ How many times?
Nie / No / 18- Data i powód poprzedniego pobytu w Iranie / Purpose and Date of last visit to Iran:
:‫> ا<ان‬0 ‫<ت‬.3 F<#I ‫ و ر‬% -١٨
19- Jakie kraje odwiedziłeś/łaś? / Which countries have you visited?
‫<ت دا؟‬.3 ‫ن‬4‫ره! آ‬O‫> آ‬N >0 -١٩
20- W przypadku przebywania w jakimś kraju dłuŜej niŜ przez 6 m-cy, podaj nazwę kraju i cel
pobytu. / If you have lived in any country more than six months, Please indicate the
Country and purpose of stay.
21. Rodzaj wizy / Type of
visa requested:
Tourist / ‫<دي‬VW5
Q R ‫ از‬R/0 ‫ري‬O‫> در آ‬T4N -٢٠
:/
<‫ن را ذآ‬I % ،‫دا>ا‬
Wjazdowa / Entry / ‫ورود‬
Inna /other/ ...............
Transit / ‫ر‬
22. Cel i okres pobytu w Iranie / Purpose and duration of stay in Iran:
‫ ع رواد‬-٢١
‫رد‬
:E‫ا‬#‫در‬
:‫<ت و ت ا در ا<ان‬.3 ‫ هف از‬-٢٢
Od/from/‫از‬...............................................do/to/...................................................
:‫ در ا<ان‬DE *+ FG% ‫درس و ر‬I -٢٣
23. Miejsce pobytu w Iranie/ Address and Telephone No. in Iran:
24. Organizacja/firma/osoba zapraszająca, nazwa agencji turystycznej / Inviting
organization, company, person, travel agency:
:44Z ‫\[ دت‬/Z</‫زن‬E -٢4
25. Sposób i miejsce przekroczenia granicy irańskiej /Intended means of
transport and border point of arrival to Iran:
‫<ت‬.3]] ^]]‫ژا‬I ]]0 >]]T4N ‫؟‬/3]]‫>اي ]]زم ا]]<ان ه‬%/]]E‫]]> و‬N ]]0 - ٢6
:/340 ‫ن را‬I ‫ م‬،/4‫!آ‬
2٦. W przypadku aplikowania o wizę tranzytową/ In case of transit:
- nazwa kraju następnego oraz docelowego / indicate the next country & your
final destination:
- Czy posiadasz juŜ wizę lub pozwolenie na pobyt w następnym kraju? Do you
hold visa or residence permit for next country?
Tak / Yes /
Data / Date:
Podpis / Signature of applicant:
Nie / No /
:‫> ` ر از ا<ان‬D/‫ در ر‬-28
:!W `B ‫ي و‬-0 ‫ر‬O‫ م آ‬-
‫` را دار؟‬B ‫ و‬a-0 ‫ر‬OZ ‫ز ا‬5‫ روا ا‬I -
:E‫ا‬#‫ر در‬
:44‫ آ‬E‫ا‬#‫ء در‬A‫ا‬