THE UNIVERSITY OF INFORMATION TECHNOLOGY AND

UNIVERSITY OF MANAGEMENT AND ADMINISTRATION IN ZAMOSC
WYŻSZA SZKOŁA ZARZĄDZANIA I ADMINISTRACJI W ZAMOŚCIU
PHOTO
A P P L I C A T I O N F O R M 2014/2015
(ZDJĘCIE)
FORMULARZ APLIKACYJNY 2014/2015
A. INFORMATION OF THE TYPE AND FIELD OF FULL TIME STUDIES APPLIED:
INFORMACJE O WYBRANYM KIERUNKU I POZIOMIE STUDIÓW DZIENNYCH:


Physiotherapy (First or Second cycle) / FIZJOTERAPIA (I LUB II STOPIEŃ)
FIELD OF STUDY:
KIERUNEK:
Nursing (First cycle)
/ PIELĘGNIARSTWO (I STOPIEŃ)
First cycle (Bachelor)
TYPE OF STUDY:
POZIOM:


/ I STOPNIA (LICENCJACKIE)
Second cycle (Master)
/ II STOPNIA (MAGISTERSKIE)
B. PERSONAL INFORMATION:
DANE OSOBOWE:
 FEMALE
GENDER:
PŁEĆ:
KOBIETA
 MALE
MĘŻCZYZNA
MARITAL STATUS:
STAN CYWILNY:
CITIZENSHIP:
NATIONALITY:
OBYWATELSTWO:
NARODOWOŚĆ:
COUNTRY OF BIRTH:
COUNTRY OF RESIDENCE:
KRAJ POCHODZENIA:
KRAJ ZAMIESZKANIA:
PLACE OF BIRTH:
DATE OF BIRTH (DD-MM-YY):
MIEJSCE URODZENIA:
DATA URODZENIA (DD-MM-RR):
-
-
-
-
-
-
LAST NAME/SURNAME:
NAZWISKO:
FIRST NAME:
SECOND NAME:
PIERWSZE IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
FAMILY NAME:
NAZWISKO RODOWE:
FATHER’S NAME:
IMIĘ OJCA:
MOTHER’S MAIDEN
NAME:/NAZWISKO PANIEŃSKIE MATKI:
PASSPORT NUMBER:
DATE OF ISSUE (DD-MM-YY):
NUMER PASZPORTU:
DATA WYDANIA (DD-MM-RR):
DATE OF EXPIRY (DD-MM-YY):
DATA WYGAŚNIĘCIA (DD-MM-RR):
ISSUED BY (INSTITUTION):
ORGAN WYDAJĄCY:
C. PERMANENT HOME ADDRESS:
ADRES ZAMIESZKANIA:
COUNTRY:
D. CORRESPONDENCE ADDRESS:
ADRES KORESPONDENCYJNY:
COUNTRY:
KRAJ:
KRAJ:
REGION/STATE:
REGION/STATE:
REGION:
REGION:
ZIP/POSTAL CODE:
ZIP/POSTAL CODE:
KOD POCZTOWY:
KOD POCZTOWY:
POST OFFICE:
POST OFFICE:
POCZTA:
POCZTA:
CITY/TOWN:
CITY/TOWN:
MIEJSCOWOŚĆ:
MIEJSCOWOŚĆ:
STREET:
STREET:
ULICA:
ULICA:
BUILDING AND APARTMENT №:
BUILDING AND APARTMENT №:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
NUMER DOMU I MIESZKANIA:
TELEPHONE NUMBER:
TELEPHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
NUMER TELEFONU:
E-MAIL ADDRESS:
E-MAIL ADDRESS:
ADRES E-MAIL:
ADRES E-MAIL:
* FIELD OF STUDY AVAILABLE AT THE FIRST CYCLE STUDIES (BACHELOR) / KIERUNEK STUDIÓW DOSTĘPNY NA STUDIACH I-GO STOPNIA (LICENCJACKICH)
Page/
Strona
1
E. MEDICAL INFORMATION
INFORMACJA MEDYCZNA:

Do you have any medical conditions we should be aware of:
Czy ma Pan/I jakieś dolegliwości zdrowotne, o których powinniśmy wiedzieć:
 Yes
No
NIE
TAK
If yes, please list them (Jeśli tak, proszę wpisać) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Do you have international medical coverage (it is highly recommended):
 No
 Yes
Czy ma Pan/I międzynarodowe ubezpieczenie zdrowotne (jest wysoce rekomendowane):
NIE
TAK
F. PERSON TO CONTACT IN CASE OF AN EMERGENCY:
OSOBA KONTAKTOWA W RAZIE WYPADKU:
NAME:
IMIE I NAZWISKO:
RELATIONSHIP:
STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA:
ADDRESS:
ADRES:
PHONE NUMBER:
NUMER TELEFONU:
EMAIL:
ADRES E-MAIL:
G. ENTRY QUALIFICATION:
KWALIFIKACJE WSTĘPNE:
LAST SECONDARY SCHOOL ATTENDED:
/ OSTATNIA
UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA:
SCHOOL NAME:
NAZWA SZKOŁY:
CITY/TOWN AND COUNTRY:
MIEJSCOWOŚĆ I KRAJ:
DATES ATTENDED:
LATA UCZĘSZCZANIA:
YEAR OF GRADUATION:
ROK UKOŃCZENIA:
LAST COLLEGE/UNIVERSITY ATTENDED:
/ OSTATNIA UKOŃCZONA SZKOŁA WYŻSZA:
COLLEGE/UNIVERSITY NAME:
NAZWA SZKOŁY:
CITY/TOWN AND COUNTRY:
MIEJSCOWOŚĆ I KRAJ:
DATES ATTENDED:
LATA UCZĘSZCZANIA:
YEAR OF GRADUATION:
ROK UKOŃCZENIA:
TYPE OF DEGREE AWARDED:
 BACHELOR
UZYSKANY TYTUŁ:
/ LICENCJAT
 MASTER
/ MAGISTER
 NONE
/ ŻADEN
MAJOR:
KIERUNEK:
ENGLISH LANGUAGE SKILLS / UMIEJĘTNOŚCI JĘZYKOWE
(Please, state the level of fluency in English, marking right blank): / (Proszę określić stopień zaawansowania języka angielskiego zaznaczając właściwe pole):
Proficiency
Advanced
Upper-intermediate
Intermediate
Pre-intermediate
Elementary
/Biegły
/Zaawansowany
/Średniozaaw. wyższy
/Średniozaawansowany
/Średniozaaw. niższy
/Podstawowy
Reading /Czytanie
Writing /Pisanie
Speaking /Mówienie
LANGUAGE EXAMS / EGZAMINY JĘZYKOWE
(if taken):
Type of test taken
/ Rodzaj egzaminu
/ (Jeśli dotyczy):
Date
/ Data
Score
/ Wynik
I declare that the statements made by me on this form are to the
best of my knowledge and belief, true, and correct
I agree to enter the database and process my personal data for the
use of the UMAZ
(Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą)
(Zgadzam sie na wprowadzenie do bazy i przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby WSZIA).
___________________________
Date and candidate’s signature / Data i podpis kandydata
_______________________
Candidate’s signature / Podpis kandydata
Page/
Strona
2