م در ا رواد

‫رت ري ا اان‬
‫ور‬
‫م درا رواد‬
photo
miejsce na
wklejenie
zdjęcia
FORMULARZ WIZOWY
VISA-APPLICATION FORM
Ambasada Islamskiej Republiki Iranu
Warszawa
105 :‫
م ر‬
_____________________ ‫
ر رواد‬
___________________‫
ر ﻡز‬
_____ / __ /__ ‫ر ور‬
_____ / __ /__ ‫ر ور‬
_____________________________‫ع رواد‬
______ ‫ﻡت ار‬
876587________‫ر ام‬
‫ﻡت اﻡ _______ روز‬
1. Imiona / First Name(s):
:‫ م‬-1
2. Nazwisko / Last Name:
:!"‫اد‬# ‫ م‬-2
:!% !"‫اد‬# ‫ م‬-3
3. Nazwisko panieńskie / Former Name:
:‫ م 'ر‬-4
4. Imię ojca / Father’s name:
:‫* ﻝ‬+‫ ر و ﻡ‬-5
5. Data i miejsce urodzenia / Date and Place of Birth:
6. Obywatelstwo / Present Nationality:
:!%-. /-‫ ﺏ‬-6
7. Poprzednie obywatelstwo (jeśli róŜni się od obecnego) / Former Nationality (if differs from
the present one) :
:!% /-‫ ﺏ‬-7
kobieta / female / ‫زن‬
8. Płeć / Sex:
męŜczyzna / male / ‫
د‬
9. Stan cywilny / Marital status:
:/34‫ ﺝ‬-8
:*‫ه‬8 /-9‫ و‬-9
10. Rodzaj i numer paszportu / Type and Number of Passport:
dyplomatyczny/diplomatic/ zwykły/ordinary / ‫د‬
słuŜbowy/service/ ‫وی‬
11. Data i miejsce wydania paszportu / Place and Date of Issue:
:;‫ ع و ر "<رﻡ‬-10
:‫* و ر ور‬+‫ ﻡ‬-11
:‫ ر ا?>ء‬-12
12. Data waŜności paszportu / Date of Expiry:
13. Zawód / Profession:
………………………………………………
emeryt/retaired/ ‫ز‬
student/ ‫دا‬
uczeń/student/‫دا ز‬
14. Miejsce zamieszkania / Permanent Address and Telephone No.:
Telefon / phone:
e-mail:
15. Nazwa i adres pracodawcy/uczelni / Employer’s/University address and phone No.:
Telefon / phone:
:*@ -13
:A‫* ﺱ‬+‫ ﻡ‬CD% ‫درس و ر‬F -14
:CD% ‫
ر‬
:*/
‫ا‬
:‫* آر‬+‫ ﻡ‬CD% ‫درس و ر‬F -15
:CD% ‫
ر‬
16. Osoby towarzyszące w podróŜy / Name and relationship of your companion(s) on the
journey:
:HD‫اهن در ﺱ‬H
‫ ه‬3 ‫ م و‬-16
17- Czy byłeś/łaś juŜ w Iranie / Have you already visited Iran?
Tak / Yes / ‫ ﺏر؟‬4M ‫ت د ا؟‬H.3‫ان ﻡ‬H‫ ﺏ; ا‬K
ً F -17
Ile razy ?/ How many times?
Nie / No / 18- Data i powód poprzedniego pobytu w Iranie / Purpose and Date of last visit to Iran:
:‫ان‬H‫ت ﺏ; ا‬H.3‫ ﻡ‬CH#F ‫ و ر‬% -18
19- Jakie kraje odwiedziłeś/łaś? / Which countries have you visited?
‫ت دا؟‬H.3‫ن ﻡ‬4‫ره! آ‬N‫; آ‬M ;‫ ﺏ‬-19
20- W przypadku przebywania w jakimś kraju dłuŜej niŜ przez 6 m-cy, podaj nazwę kraju i cel
pobytu. / If you have lived in any country more than six months, Please indicate the
Country and purpose of stay.
Tourist / ‫دي‬HUV‫ﺝ‬
21. Rodzaj wizy / Type of
visa requested:
O ‫ ﻡ‬P ‫ از‬P/‫ري ﺏ‬N‫; در آ‬R4M -20
:/
H‫ن را ذآ‬F % ،‫دا;ا‬
Wjazdowa / Entry / ‫ورود‬
Inna /other/‫ ی‬...............
22. Cel i okres pobytu w Iranie / Purpose and duration of stay in Iran:
Transit / ‫ر‬
‫ ع رواد‬-21
‫ﻡرد‬
:‫اﺱ‬#‫در‬
:‫ان‬H‫ت و ﻡت اﻡ در ا‬H.3‫ هف از ﻡ‬-22
Od/from/‫از‬...............................................do/to/‫ﺕ‬...................................................
:‫ان‬H‫ در ا‬A‫* ﺱ‬+‫ ﻡ‬CD% ‫درس و ر‬F -23
23. Miejsce pobytu w Iranie/ Address and Telephone No. in Iran:
24. Organizacja/firma/osoba zapraszająca, nazwa agencji turystycznej / Inviting
organization, company, person, travel agency:
:44‫ دت ک‬Z[/‫ک‬H/‫ ﺱزﻡن‬-24
25. Sposób i miejsce przekroczenia granicy irańskiej /Intended means of
transport and border point of arrival to Iran:
‫ت‬H.3\\‫ژا\\] ﻡ‬F \\‫\\; ﺏ‬R4M ‫؟‬/3\\‫ان ه‬H\\‫;اي \\زم ا‬%/\\‫\\; وﺱ‬M \\‫ ﺏ‬- 26
:/34‫ن را ﺏ‬F ‫ م‬،/4‫ﻡ!آ‬
26. W przypadku aplikowania o wizę tranzytową/ In case of transit:
- nazwa kraju następnego oraz docelowego / indicate the next country & your
final destination:
- Czy posiadasz juŜ wizę lub pozwolenie na pobyt w następnym kraju? Do you
hold visa or residence permit for next country?
Tak / Yes /
Data / Date:
Podpis / Signature of applicant:
Nie / No /
:‫ان‬H‫; _ ر از ا‬A/‫ در ر‬-28
:!V _?‫ي و ﻡ‬-‫ر ﺏ‬N‫ م آ‬-
‫` و ﻡ?_ را دار؟‬-‫ر ﺏ‬N‫ روا اﺝز اﻡ ک‬F -
:‫اﺱ‬#‫ر در‬
:44‫اﺱ آ‬#‫اﻡ>ء در‬