Pobierz wniosek - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej

Data wpływu wniosku:
Nr sprawy:
4553.
.2017
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-16
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
likwidacji barier w komunikowaniu się
1. Informacje o Wnioskodawcy
(należy wypełnić wszystkie pol a)
DANE PERSONALNE
Imię............................... Nazwisko............................................... Data urodzenia ........ ..................r.
Dowód osobisty: seria .................... numer .............................. wydany dnia ………… ….…….…..… r.
wydany przez ............................................................................... ważny do ................................. r.
PESEL

MIEJSCE ZAMIESZKANIA *
Ulica .................................................. nr ………….
Kod pocztowy
-
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
Ulica .................................................. nr ……….
Kod pocztowy
Miejscowość………………………………………………
-
Miejscowość…………………………………………
Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania):
Kontakt telefoniczny: nr kier.........nr tel. ...................../nr tel. komórkowego................. ......................
e-mail (o ile dotyczy): ..................................................................................................... ..................
DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ
ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik)
opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik
Imię….................................. Nazwisko…...................................................... Data urodzenia …..............................r.
PESEL …………………………………………………………………………………………………………………………………
Dowód osobisty seria …............. numer …............................... wydany w dniu…................................................... ..r.
przez…............................................................................ ........................ ważny do...............................................r.
USTANOWIONY:
O p i e k u n * * p r a w n y p o s t a n o wi e n i e m S ą d u R e j o n o w e g o z d n i a … … … … … … … … … . . s yg n . a k t … … … … . . … … . . . . .
P e ł n o m o c n i k * * n a m o c y p e ł n o m o c n i c t wa p o t wi e r d zo n e g o p r z e z N o t a r i u s z a z d n i a … … … … r e p e t . n r … … . . . …
** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
Kod pocztowy
  -    ..............................................
(poczta)
Miejscowość .....................................................................................
Ulica .................................................................. nr …………….….…
ADRES ZAMELDOWANIA
(wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania)
Kod pocztowy
  -   ………………………………
(poczta)
Miejscowość ...........................................................................
Ulica ........................................................... nr..........................
Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)
.............................................................................................................................................................................................
Kontakt telefoniczny: nr kier. ................ nr telefonu .............................../nr tel. komórkowego:................................................................
e-mail (o ile dotyczy):
...................................................................................................................................................................................
* miejsce zamieszkania – należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa
z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych
i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć
skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY

 znaczny stopień
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 I grupa inwalidzka
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne:  okresowo do .................................................. .  bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia


02-P choroby psychiczne


 05-R narząd ruchu

06-E epilepsja




01-U upośledzenie
umysłowe
09-M choroby układu
moczowo - płciowego

03-L zaburzenia głosu,
mowy i choroby słuchu
07-S - choroby układu
oddechowego krążenia

10-N choroby
neurologiczne
08-T choroby układu
pokarmowego

11-I i n n e
04-O narząd wzroku
12-C całościowe zaburzenia
rozwojowe
o r zec ze n i e w yd a n e pr ze z Z U S – n i e ok reś l aj ąc e pr z yc z yn y n i e p e ł nos pr a wn oś c i
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA

niezatrudniona/y: od dnia:........................................

bezrobotna/y

poszukująca/y pracy

nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:.................................. do dnia: .....................................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ...........................................................
Nazwa pracodawcy: ...................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
Adres miejsca pracy: ..................................................
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
……………………………………………………………
……………………………………………………………
.....................................................................................
mianowania oraz spółdzielczej
umowy o pracę
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia:
....................................................................................
 działalność gospodarcza

Nr NIP: ...................................
 działalność rolnicza
na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr................................................................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:...................................................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: .....................................................................................................
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS?
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach którego
przyznana została pomoc)
Przedmiot dofinansowania
(co zostało zakupione ze
środków PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Termin
rozliczenia
Kwota
przyznana
(w zł)
tak

nie 
Kwota rozl. przez
organ udzielający
pomocy
(w zł)
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ..........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ..........................
............................................... .............................................
.............................. ........................ ........................ ..........................
Razem uzyskane dofinansowanie:
3. Przedmiot wniosku, cel dofinansowania (należy podać nazwę urządzenia/rodzaj usługi):
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres)
……………………………………………………………………………………………………………………..…
5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:


6.
Termin rozpoczęcia: …………………………………………………………………………………...…..
Przewidywany czas realizacji zadania: ……………………………………………………...…..………
Uzasadnienie konieczności zakupu urządzenia z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
(W uzasadnieniu należy opisać w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery w komunikowaniu się
oraz podać inne informacje mające wpływ na zasadność wniosku. Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod
uwagę powiązanie zasadności zakupu przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…….……………………………………
………………………………………………………………………………………………..……………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania:
1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania
.................................... zł
2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania
.......................... %
3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić):
a) ................................................................................................................................
4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%)
........................... %
........................... %
5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania: …………………………………. zł
(słownie w złotych:……………………………………………………………………… ……………………………..……..)
8. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może
obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy
o dofinansowanie).
Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania?
TAK
NIE
9. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne):
przeciętny
miesięczny dochód
1.
źródło pochodzenia
(np. renta, emerytura,
wynagrodzenie, świadczenia
rodzinne itp.)
WNIOSKODAWCA:
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ
POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA)
X
X
2.
3.
4.
5.
6.
RAZEM
10. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym
Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu karnego,
stosownie do art. 75 § 2 Kpa oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego członka rodziny,
wynosi ............................................... zł
(słownie: ………………………………………………………………………………………………………………………)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ..............
.........................................
(data)
.........................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
11. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych:
(Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie
brakiem możliwości dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t. j. Dz. U. 2016 r. poz. 922) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania do likwidacji
barier w komunikowaniu się ze środków PFRON oraz dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów
administratora danych.
Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji,
uzupełniania i usuwania.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
12. Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat
poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie.
.........................................
(data)
....................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego
/pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
___________________________________________________________________________________________
Uwaga!
*Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony
o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego
i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby
pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu
dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające
wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku
(w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa
wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym
wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia!
Dodatkowe informacje:
1)
2)
3)
4)
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy
w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ....” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do
rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk
formularza.
Maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 95% kosztów uznanych przez MOPS. Wnioskodawca musi
posiadać środki finansowe na pokrycie wkładu własnego wymaganego zasadami zadania (co najmniej 5%).
Dane zawarte we wniosku i w załącznikach powinny być zgodne ze stanem faktycznym, o każdej zmianie dotyczącej danych,
Wnioskodawca ma obowiązek bezzwłocznie poinformować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku
Pomocy Społecznej w Zielonej Górze.
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier w komunikowaniu się zostanie rozpatrzony po otrzymaniu
limitu środków finansowych na 2017 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona
Góra.
Załączniki do wniosku:
1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób
z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu),
2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj
dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie
w języku polskim,
3. dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier,
4. zaświadczenie (ze szkoły/uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się
i niepracującej w wieku 16 – 24 lat),
5. w zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające
prowadzenie działalności gospodarczej lub z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy jako osoby
bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż,
6. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt,
7. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy
w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba,
8. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego
finansowania zadania z innych źródeł.
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier w komunikowaniu się
…………………………
...................................................................
stempel zakładu opieki zdrowotnej
data
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
1) Imię i nazwisko pacjenta ....................................................................................................................................
2) Adres zamieszkania ...........................................................................................................................................
3) PESEL ……….....................................................................................................................................................
4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w swobodnym porozumiewaniu się i/lub przekazywaniu
informacji (właściwe zakreślić):
TAK
NIE
5) Pacjent jest osobą (właściwe zakreślić):
z głębokim niedosłuchem
niesłyszącą
głuchoniemą
laryngoktomowaną
mającą problem z komunikacją werbalną z innego powodu (podać jakiego)
………………………………………………………..………………………………………...
niewidomą
niedowidzącą
nie dotyczy
6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za
zasadny (czy umożliwi on lub znacznie ułatwi pacjentowi kontaktowanie się z otoczeniem?) – uzasadnić
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………......………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...…………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
..................................................................
pieczątka i podpis lekarza specjalisty
wystawiającego zaświadczenie