Formularz wniosku

Piecz
wp ywu (data)
Numer wniosku (nadany po
wprowadzeniu do rejestru)
FORMULARZ WNIOSKU DO ZG OSZENIA PROPOZYCJI OPERACJI
DO REALIZACJI W PLANIE OPERACYJNYM KRAJOWEJ SIECI OBSZARÓW
WIEJSKICH W LATACH 2016-2017*
Wnioskodawca (nazwa / imi i nazwisko)
Partnerstwo w SIR
TAK
NIE
Tytu Operacji
Bud et Operacji brutto (z )
Realizowana w okresie
od:
(dzie – miesi c – rok)
do:
(dzie – miesi c – rok)
*
W zakresie SIR
1. DANE WNIOSKODAWCY
1.1 Dane zg aszaj cego:
REGON
PESEL
NIP
Adres siedziby /zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Kod pocztowy
Miejscowo
Ulica
Numer telefonu
Nr domu
Numer faksu
e- mail
1.2 Osoba uprawniona do reprezentowania zg aszaj cego
Imi i nazwisko
Stanowisko/Funkcja
1.3 Osoba do kontaktu
Imi i nazwisko
Stanowisko/Funkcja
Telefon
e-mail
Adres do korespondencji (poda , je eli jest inny ni adres siedziby/zamieszkania)
Kod pocztowy
Miejscowo
Ulica
Numer telefonu
Nr domu
Numer faksu
1.4 Informacje o profilu dzia alno ci
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
strona 2
2. DANE DOTYCZ CE OPERACJI
2.1
Dzia ania KSOW na lata 2016-2017 w zakresie SIR
1.
2.
Dzia anie 2 – Dzia ania na rzecz tworzenia sieci kontaktów dla doradców i s b wspieraj cych wdra anie innowacji na obszarach wiejskich
Dzia anie 5 – Poszukiwanie partnerów KSOW do wspó pracy w ramach
dzia ania „Wspó praca”, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt. 13 ustawy o
wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udzia em rodków EFFROW w
ramach PROW na lata 2014-2020 oraz u atwianie tej wspó pracy
2.2
Priorytety PROW na lata 2014-2020
1.
Priorytet 1: U atwianie transferu wiedzy i innowacji w rolnictwie i lenictwie oraz na obszarach wiejskich
Priorytet 2: Zwi kszenie rentowno ci gospodarstw i konkurencyjno ci
wszystkich rodzajów rolnictwa we wszystkich regionach oraz promowanie innowacyjnych technologii w gospodarstwach i zrównowa onego
Zarz dzania lasami
Priorytet 3: Wspieranie organizacji
cucha ywno ciowego w tym
przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych, dobrostanu zwierz t oraz zarz dzania ryzykiem w rolnictwie
Priorytet 4: Odtwarzanie, ochrona i wzbogacanie ekosystemów zwi zanych z rolnictwem i le nictwem.
Priorytet 5: Promowanie efektywnego gospodarowania zasobami i
wspieranie przechodzenia w sektorach rolnym, spo ywczym i le nym na
gospodark niskoemisyjn i odporn na zmian klimatu.
Priorytet 6: Promowanie w czenia spo ecznego, zmniejszenia ubóstwa oraz rozwoju gospodarczego na obszarach wiejskich
2.
3.
4.
5.
6.
2.3
Cele KSOW na lata 2014-2020
1.
Zwi kszenie udzia u zainteresowanych stron we wdra aniu inicjatyw na
rzecz rozwoju obszarów wiejskich
2.
Podniesienie jako ci realizacji Programu
3.
Informowanie spo ecze stwa i potencjalnych beneficjentów o polityce
rozwoju obszarów wiejskich i wsparciu finansowym
Promowanie innowacji w rolnictwie, produkcji ywno ci i w le nictwie
Aktywizacja mieszka ców wsi na rzecz podejmowania inicjatyw w zakresie rozwoju obszarów wiejskich, w tym kreowania miejsc pracy na
terenach wiejskich
4.
5.
2.4
1.
Cele SIR na lata 2014-2020
atwianie tworzenia oraz funkcjonowania sieci kontaktów pomi dzy rolnikami, podmiotami doradczymi, jednostkami naukowymi,
przedsi biorcami sektora rolno-spo ywczego oraz pozosta ymi
podmiotami zainteresowanymi wdra aniem innowacji w rolnictwie
i na obszarach wiejskich
Wybór:
Wybór:
Wybór:
Wybór:
strona 3
2.
3.
atwianie wymiany wiedzy fachowej oraz dobrych praktyk w zakresie wdra ania innowacji w rolnictwie i na obszarach wiejskich
Wsparcie tworzenia i organizacji grup operacyjnych na rzecz innowacji oraz opracowywania przez nie projektów
2.5 Zak adane cele operacji wraz z uzasadnieniem w odniesieniu do priorytetów
PROW, celów KSOW i celów SIR
2.6 Realizacja priorytetów SIR na lata 2016-2017
2.7 Grupa docelowa/odbiorcy projektu
2.8 Uzasadnienie wyboru grupy docelowej oraz uzasadnienie potrzeby realizacji
operacji
strona 4
2.9 Szczegó owe zadania planowane do realizacji w ramach operacji/ informacje
na temat realizacji operacji
TABELA I
SZKOLENIE / SEMINARIUM / WARSZTAT / KONFERENCJA / KONGRES /
WYJAZD STUDYJNY/ITP.
Ilo
uczestników:
Ramowy program:
Zasoby kadrowe
niezb dne do realizacji operacji
Materia y szkoleniowe lub informacyjno - promocyjne:
Wy ywienie:
Zakwaterowanie:
Transport:
strona 5
Ilo
sal:
i wyposa enie
Inne:
TABELA II
OPERACJA O CHARAKTERZE WYSTAWIENNICZYM (np. targi, stoiska, pokazy)
Charakter stoiska /
wystawy / targów/itp.
Wymagania techniczne
Wyposa enie
Powierzchnia wystawiennicza
Zasoby kadrowe
niezb dne do realizacji operacji
Inne
TABELA III
PUBLIKACJA/MATERIA Y DRUKOWANE
Rodzaj publikacji
Konspekt publikacji
Parametry techniczne
Przygotowanie do
druku
Nak ad
Dystrybucja
strona 6
Prawa autorskie
Zasoby kadrowe
niezb dne do realizacji operacji
Inne
TABELA IV
AUDYCJA, FILM, SPOT, NARZ DZIA INTERNETOWE
Rodzaj
Konspekt zawarto ci
Minimalne paramenty techniczne
Emisja/publikacja/
dystrybucja
Prawa autorskie
Inne
TABELA V
BADANIA, ANALIZY, EKSPERTYZY
Rodzaj
Zastosowane narz dzia, ich ilo ci i uzasadnianie
Pytania badawcze
Konspekt zawarto ci
analizy/ekspertyzy,
raportów badawczych
Inne
strona 7
TABELA VI
INNE
2.10 Ramowy, wst pny harmonogram realizacji projektu
2.11 Sposób informowania o operacji
2.12 Zak adane rezultaty realizacji operacji - zak adane do osi gni cia przez
Wnioskodawc wska niki realizacji operacji, w tym tak e efekty d ugofalowe
strona 8
2.13 Sposób ewaluacji operacji
strona 9
3 INFORMACJA O PARTNERACH OPERACJI *
Operacja realizowana
dzie przez Wnioskodawc samodzielnie bez udzia u partnerów
Operacja realizowana b dzie przy udziale partnerów
Dane partnera 1:
Nazwa/Imi i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
Jest zarejestrowanym partnerem SIR**
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
Dane partnera 2:
Nazwa/ Imi i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
Jest zarejestrowanym partnerem SIR
Dane partnera 3:
Nazwa/Imi i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
Jest zarejestrowanym partnerem SIR
Dane partnera 4:
Nazwa/Imi i nazwisko
Adres siedzi*
Nale y wstawi X w odpowiednim polu
** Nale y wstawi X w odpowiednim polu
strona 10
by/zamieszkania
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
Jest zarejestrowanym partnerem SIR
TAK
NIE
TAK
NIE
Dane partnera 5:
Nazwa/Imi i nazwisko
Adres siedziby/zamieszkania
Zakres dzia alno ci
Zasi g dzia ania
Jest zarejestrowanym partnerem SIR
Podzia zada pomi dzy partnerami operacji:
III. ZA
CZNIKI DO WNIOSKU
Za czniki do czone do wniosku:
Wybór
1. Zestawienie rzeczowo – finansowe operacji
2. Dokumenty upowa niaj ce osob do reprezentowania zg aszaj cego
3. Umowa partnerstwa
4. Wersja elektroniczna wype nionego formularza wniosku wraz z za cznikami
5. Inne
strona 11
……………………….
Data
…………………………………..
Czytelny podpis zg aszaj cego
strona 12