Przydatność i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug

102
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): 102-109
Przydatnoœæ i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug
Medycznych do analizy leczenia szpitalnego na przyk³adzie
chorób uk³adu kr¹¿enia
Medical Services Register to analyze treatment in hospitalized patients with cardiovascular
diseases – usefulness and limitations of the pilot system
BEATA OR£ OWSKA -W£ ODARCZYK 1/, ANDRZEJ SZYSZKA 2/, JERZY T. MARCINKOWSKI 3/
1/
Oddzia³ Kardiologii, Szpital Specjalistyczny w Pile
Katedra i I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
3/
Zak³ad Higieny, Katedra Medycyny Spo³ecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
2/
Wprowadzenie. System opieki zdrowotnej w Polsce nie wypracowa³
dotychczas ogólnie przyjêtych metod oceny stanu zdrowia populacji.
Najwiêkszym zagro¿eniem dla zdrowia publicznego s¹ choroby
cywilizacyjne, g³ównie choroby uk³adu kr¹¿enia. W 2003 r. kolegium
Ministra Zdrowia podjê³o decyzjê o wdro¿eniu nowego Rejestru Us³ug
Medycznych (RUM). W 2007 r. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
zapowiada³ wprowadzenie systemu RUM na rok 2008. Tymczasem
wdro¿ony w latach 1995-2000 pilota¿owy system RUM nie zosta³
dotychczas przeanalizowany i oceniony pod k¹tem przydatnoœci dla
systemu opieki zdrowotnej.
Introduction. Polish healthcare system has not implemented methods
to analyze health status of the population. Cardiovascular diseases are
estimated to be the main risk to the health of country population. Thus,
in 2003, Ministry of Health decided to introduce a new registry of
medical services (Rejestr Us³ug Medycznych, RUM). However, the pilot
medical services register, implemented in 1995-2000, and its usefulness
for the Polish healthcare system, have not yet been evaluated.
Cele pracy. 1) Okreœlenie przydatnoœci RUM do analizy leczenia
szpitalnego pacjentów z chorobami uk³adu kr¹¿enia na podstawie
pilota¿owego programu RUM. 2) Propozycja modernizacji planowanej
reaktywacji Rejestru.
Material and methods. Population of Czarnków community, covered
by public medical care in 1995-2000, was analyzed. Inpatient treatment
related to cardiovascular diseases, based on negative health status
indicators, was reviewed.
Materia³ i metodyka. Badanie dotyczy³o populacji objêtej programem
na terenie ZOZ Czarnków w latach 1995-2000. Analizie poddano leczenie
szpitalne w chorobach uk³adu kr¹¿enia, w oparciu o negatywne mierniki
stanu zdrowia ludnoœci.
Wyniki i wnioski. Na podstawie danych pilota¿owego programu RUM
mo¿na analizowaæ: liczbê, wiek i p³eæ hospitalizowanych z powodu
poszczególnych jednostek chorobowych oraz czas trwania hospitalizacji.
Nie jest natomiast mo¿liwa ocena pe³nych kosztów leczenia szpitalnego
z uwzglêdnieniem zastosowanych metod diagnostyczno-terapeutycznych
jak równie¿ ocena twardych punktów koñcowych. Uwzglêdnienie
w reaktywowanym systemie proponowanych w pracy parametrów mog³oby
pozwoliæ na utworzenie rejestru o charakterze d³ugofalowego badania
populacyjnego.
Aims. 1) Evaluation of RUM usefulness to analyze treatment in
hospitalized patients with cardiovascular diseases using the pilot
program data. 2) Suggestions for RUM system improvements.
Results and conclusions. Information collected in pilot medical services
register (RUM) enables analysis of gender and age of hospitalized patients
with particular entities, as well as the length of hospitalization. However,
it is not possible to estimate the cost of hospitalization with rough
estimation of average cost of particular diagnostic and therapeutic
procedures. The authors suggest taking the above-mentioned parameters
into consideration in the reactivated medical register, which would allow
creation of a long-term tracking system at the national level.
Key words: cardiovascular diseases, population trends, medical services
register (RUM)
S³owa kluczowe: choroby uk³adu kr¹¿enia, badania populacyjne, Rejestr
Us³ug Medycznych (RUM)
© Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): 102-109
www.phie.pl
Nades³ano: 12.11.2007
Zakwalifikowano do druku: 25.03.2008
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Beata Or³owska-W³odarczyk
Szpital Specjalistyczny, Oddzia³ Kardiologii, ul. Rydygiera 1, 64-920 Pi³a,
tel. (0-67) 212-98-79, fax (0-67) 351-50-28, e-mail: [email protected]
Or³owska-W³odarczyk B. Przydatnoœæ i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug Medycznych do analizy ...
Wykaz u¿ytych skrótów
ChNS – choroba niedokrwienna serca
ChUK – choroby uk³adu kr¹¿enia
EBM – Evidence Based Medicine
FHS – Framingham Heart Study
NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia
NS РniewydolnoϾ serca
NT – nadciœnienie têtnicze
RUM – Rejestr Us³ug Medycznych
ZMS – zawa³ miêœnia sercowego
103
Cele pracy
1. Okreœlenie przydatnoœci RUM do analizy leczenia szpitalnego z powodu chorób uk³adu kr¹¿enia na podstawie pilota¿owego programu RUM
na terenie ZOZ Czarnków w latach 1995-2000.
2. Propozycja modernizacji RUM, dostosowuj¹cej
Rejestr do wspó³czesnych wymogów leczenia
szpitalnego w chorobach uk³adu kr¹¿enia
w zwi¹zku z planowan¹ reaktywacj¹ systemu.
Materia³ i metodyka
Badanie dotyczy³o populacji objêtej opiek¹ przez
pilota¿owy program RUM na terenie ZOZ Czarnków.
Na obecnym etapie transformacji epidemiolo- Dane z lat 1995-1998 otrzymano z Instytutu Medygicznej najwiêkszym zagro¿eniem dla zdrowia i ¿ycia cyny Wsi w Lublinie drog¹ elektroniczn¹ w formie
ludzkoœci s¹ choroby cywilizacyjne, g³ównie choroby archiwów *ZIP, które rozpakowano przy pomocy prouk³adu kr¹¿enia (ChUK). Choroby te stanowi¹ od gramu Win.Zip i przetworzono przy pomocy progralat dominuj¹c¹ przyczynê umieralnoœci, chorobowo- mu Microsoft Excel 2000, po uwzglêdnieniu nowej,
œci, niezdolnoœci do pracy a tak¿e kosztów w ochro- Dziesi¹tej Rewizji Miêdzynarodowej Klasyfikacji
nie zdrowia. Badania populacyjne przeprowadzone Chorób i Problemów Zdrowotnych (MKCh; ICDw œwiecie (od Framingham Heart Study {FHS}, do 10). Dane z lat 1999-2000 uzyskano z by³ego biura
INTERHEART) i w Polsce (od Pol-MONICA do RUM w Czarnkowie. Analizowano liczbê hospitaliPOLSCREEN), wskaza³y na g³ówne czynniki ryzy- zowanych z powodu ChUK oraz strukturê hospitalika ChUK. Na ich podstawie opracowano zalecenia, zacji w rozbiciu na: p³eæ, wiek i jednostki chorobowe
programy prewencyjne i zdrowotne. Skutecznoœæ po- wed³ug MKCh. W pracy pos³u¿ono siê negatywnym
dejmowanych dzia³añ profilaktyczno-leczniczych miernikiem stanu zdrowia populacji [1], tj. choroudowodni³y wyniki licznych wielooœrodkowych ran- bowoœci¹ szpitaln¹, u¿ywaj¹c zarówno rzeczywistych
domizowanych badañ klinicznych. Zasób w ten spo- jak i obliczonych wskaŸników na 1000 osób populasób zgromadzonej wiedzy pozwoli³ na powstanie me- cji, osobno dla kobiet i mê¿czyzn. Dane demograficzdycyny opartej na dowodach. Evidence Base Medicine ne i kliniczne przedstawiono w postaci: œrednia aryt(EBM) sta³a siê wspó³czesn¹ sztuk¹ lekarsk¹, stano- metyczna ± odchylenie standardowe (x±SD). Dane
wi¹c pomost pomiêdzy wiedz¹ p³yn¹c¹ z prawid³owo jakoœciowe ujmowano w tabelach o „W” wierszach
(W×K). W analizie trendu wykozaprojektowanych badañ a codzienn¹ praktyk¹. Sys- i „K” kolumnach
2
dla
trendu, a w ocenie istotnoœci prorzystano
test
c
tem opieki zdrowotnej w Polsce nie wypracowa³ doporcji
test
„u”
dla
frakcji.
Jako poziom istotnoœci statychczas ogólnie przyjêtych, standardowych metod
oceny stanu zdrowia populacji oraz najwa¿niejszych tystycznej przyjêto p<0,05. Wœród ograniczeñ mezagro¿eñ zdrowotnych. Prób¹ stworzenia takiego tody nale¿y wymieniæ: zmianê MKCh w 1997 r., ma³¹
systemu by³, w pewnym stopniu, Rejestru Us³ug liczbê lat obserwacji, uniemo¿liwiaj¹c¹ ocenê trenMedycznych Rejestr Us³ug Medycznych (RUM). Jest dów zachorowalnoœci oraz fakt, ¿e zadaniem prioryto system informatyczny s³u¿¹cy do zbierania, prze- tetowym RUM by³a g³ównie sprawozdawczoœæ statwarzania i analizowania danych o us³ugach medycz- tystyczno-finansowa a nie medyczno-epidemiolonych udzielonych pacjentowi, stworzony dla potrzeb giczna.
zarz¹dzania ochron¹ zdrowia. W 1994 r. na terenie
Wyniki
województwa pilskiego wdro¿ono pilota¿owy proBezwzglêdna liczba hospitalizacji z powodu
gram RUM. Jego zasadniczym celem by³o przygotowanie do wprowadzenia rynku ubezpieczeñ zdrowot- ChUK wzros³a w analizowanym okresie o 3,5%.
nych a tak¿e sprawne i szybkie zbieranie oraz prze- W tej liczbie wzrós³ g³ównie odsetek hospitalizowatwarzanie danych epidemiologicznych, statystycz- nych kobiet (o 12,3%), zaœ zmniejszy³ siê odsetek lenych i finansowych o us³ugach medycznych. W 2003 czonych szpitalnie mê¿czyzn (o 4,7%) (ryc. 1). Ten
r. kolegium Ministra Zdrowia podjê³o decyzjê o wdro- trend rozbie¿noœci w czêstoœci hospitalizacji kobiet
¿eniu nowego systemu rejestruj¹cego us³ugi medycz- w porównaniu z mê¿czyznami by³ istotny statystycz2
ne. Tymczasem pilota¿owy system RUM nie zosta³ nie (c dla trendu 8,420; p=0,0037). Jednak wspódotychczas przeanalizowany i oceniony pod wzglê- ³czynnik chorobowoœci szpitalnej z powodu ChUK
w przeliczeniu na liczbê pacjentów zarejestrowanych
dem przydatnoœci dla systemu opieki zdrowotnej.
Wprowadzenie
104
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): 102-109
w systemie, obni¿y³ siê z 13,2/1000 osób do 12,1/
1000 osób. W przypadku kobiet pozosta³ niezmienny – 6,4/1000; u mê¿czyzn obni¿y³ siê z 6,8 do 5,7/
1000 osób. Œredni wiek hospitalizowanych w tym
okresie nie zmieni³ siê istotnie. Natomiast analiza
œredniej wieku w rozbiciu na p³eæ wykaza³a, ¿e w ca³ym tym okresie œredni wiek hospitalizowanych kobiet by³ wy¿szy od wieku mê¿czyzn, przy czym ró¿nica ta po 6 latach uleg³a znacznemu zniwelowaniu,
g³ównie z powodu obni¿ania siê œredniego wieku leczonych szpitalnie kobiet.
M
B
JU
TQ
P
I
G
P
SF
C
N
V
/
JK
DB
[MJ
UB
J
Q
T
P
I
B
C
[D
-J
O
JP
TT
J
N E
B
M
BU
J
Q
T
P
)
G P
S
F
C
N
V
/
J
KD
B
J[M
BU
J
TQ P
)
B
C
[D
J-
/4)'
/5)"
;BCSZUNV $IPSPCZšZŽ
"33
7%
Fig. 2. Changes in hospital admission due to different cardiovascular
causes
,PCJFUZ'FNBMFT
;.4".*
Ryc. 2. Zmiany liczby hospitalizacji z powodu wybranych chorób uk³adu
kr¹¿enia
O
JP
TT J
N
E
B $I/4$"%
.ŚD[ZzOJ.BMFT
0HΎFN5PUBM
Ryc. 1. Zmiany liczby hospitalizacji w latach 1995-2000 – wg p³ci
Fig. 1. Changes in hospital admissions of male and female patients in
years 1995-2000
Wœród przyczyn hospitalizacji w ca³ym szeœcioletnim okresie funkcjonowania RUM, najczêœciej
wystêpowa³a NS, nastêpnie ChNS, NT, choroby naczyñ mózgowych i, na pi¹tym miejscu, ZMS (ryc. 2).
W ostatnim roku dzia³ania rejestru liczba chorych
przyjêtych do szpitala z NT przewy¿szy³a po raz
pierwszy liczbê chorych z NS. Najwiêksza tendencja
wzrostowa liczby hospitalizacji zaznaczy³a siê w przypadku chorób ¿y³ (o 9,8%), nastêpnie NT (o 5,3%),
ChNS (o 2,7%) oraz zaburzeñ rytmu i przewodzenia (o 2,7%). Jednak wzrost liczby hospitalizacji okaza³ siê znamienny statystycznie tylko dla chorób ¿y³
(p=0,0167). Tendencje spadkowe w liczbie hospitalizacji obserwowano natomiast w przypadku ZMS
(o 3,4%) oraz NS (o 10,9%), nie by³y one jednak
istotne statystycznie.
Œredni czas hospitalizacji z powodu ChUK ogó³em, obni¿y³ siê w analizowanym okresie z 10,1
(±7,8) do 7,5 (±7,0) dni. D³ugoœæ leczenia szpitalnego skróci³a siê dla wszystkich analizowanych jednostek chorobowych, jednak w najwiêkszym stopniu dotyczy³o to ZMS, (z 15,9 do 12,0 dni), w sposób
znamienny statystycznie (p<0,01) (ryc. 3).
W latach 1999-2000 stwierdzono wzrost kosztów leczenia szpitalnego o 16,5%, tj. z 1478 do 1720
PLN za pobyt.
ZTB
E
J
EO
0HΎFN
5PUBM
;.4".*
/4)' $I/4$"% /5)" ;BC3ZUNV
"33
Ryc. 3. Zmiany czasu trwania hospitalizacji z powodu wybranych chorób
uk³adu kr¹¿enia
Fig. 3. Changes in the average hospitalization time of patients with
cardiovascular diseases
Omówienie wyników
I. PrzydatnoϾ systemu RUM do oceny leczenia
szpitalnego z powodu chorób uk³adu kr¹¿enia
w materiale RUM Czarnków
Zbiór informacji dotycz¹cych lecznictwa szpitalnego jest jednym z najwa¿niejszych elementów wykorzystywanych w analizie stanu zdrowia populacji.
W materiale RUM bezwzglêdna liczba hospitalizacji
z powodu CHUK wzros³a o 3,5%. Jednak wyliczone
wskaŸniki hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych zmniejszy³y siê nieznacznie po 6 latach.
Tymczasem, wed³ug Karskiego [1], wspó³czynniki
te w ca³ym kraju systematycznie wzrastaj¹. Ogólna
czêstoœæ hospitalizacji wykazuje zró¿nicowanie pomiêdzy poszczególnymi regionami kraju. Jest to wynikiem nie tylko ró¿nic w stanie zdrowia ludnoœci poszczególnych regionów, lecz tak¿e dostêpnoœci do
opieki szpitalnej. Struktura g³ównych przyczyn hospitalizacji mieszkañców Polski nie zmienia siê od lat.
G³ówn¹ przyczyn¹ leczenia pacjentów w szpitalach
Or³owska-W³odarczyk B. Przydatnoœæ i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug Medycznych do analizy ...
ogólnych s¹ choroby uk³adu kr¹¿enia (ponad 17%
ogó³u hospitalizowanych). Analiza leczonych szpitalnie pod wzglêdem p³ci równie¿ wykazuje zró¿nicowanie. W okresie funkcjonowania RUM, trend w
ró¿nicy czêstoœci hospitalizacji kobiet i mê¿czyzn by³
istotny statystycznie. Jest to zgodne z coraz czêstszymi doniesieniami na temat stale wzrastaj¹cej liczby
zachorowañ na ChUK wœród kobiet. Wed³ug Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO), w krajach rozwijaj¹cych siê, choroby sercowo-naczyniowe s¹
g³ówn¹ przyczyn¹ zgonów kobiet po 50 roku ¿ycia
(r.¿.). W badaniu Pol-MONICA chorobowoœæ szpitalna z powodu chorób sercowo-naczyniowych wzros³a dla obu p³ci o 34%, u kobiet o 43% a wspó³czynnik
chorobowoœci szpitalnej z tego powodu wzrós³ u mê¿czyzn o 47%, u kobiet a¿ o 105% [2]. Istniej¹ odrêbnoœci epidemiologiczne, ró¿nice w patomechanizmie,
przebiegu, rozpoznaniu, leczeniu i rokowaniu w chorobach serca u kobiet [3]. Istniej¹ dowody, ¿e u kobiet diagnostyka chorób serca jest rzadziej pog³êbiana, a leczenie mniej intensywne w porównaniu
z mê¿czyznami. W przypadku zawa³u miêœnia sercowego (ZMS) kobiety s¹ rzadziej leczone trombolitycznie, rzadziej wykonuje siê u nich koronarografiê
i zabiegi rewaskularyzacyjne [4]. W przypadku niewydolnoœci serca wystêpuj¹ równie¿ istotne ró¿nice
– kobiety s¹ zwykle starsze (równie¿ w materiale
RUM Czarnków), maj¹ inny profil chorób wspó³wystêpuj¹cych, czêœciej wystêpuje u nich niewydolnoœæ
rozkurczowa, rzadziej przyczyn¹ niewydolnoœci jest
ChNS, czêœciej NT. Czêœciej ni¿ u mê¿czyzn przyczyn¹ niewydolnoœci serca jest cukrzyca, wiêksza jest
te¿ u nich czêstoœæ kardiomiopatii rozstrzeniowej [5].
Umieralnoœæ w przebiegu ChUK wœród kobiet, w przeciwieñstwie do mê¿czyzn, nadal siê zwiêksza i przewiduje siê, ¿e w najbli¿szym piêædziesiêcioleciu te dysproporcje siê pog³êbi¹ [6]. W zwi¹zku z powy¿szymi
faktami, postuluje siê koniecznoœæ prowadzenia szerzej zakrojonych badañ u kobiet, a przede wszystkim
w³¹czanie kobiet w równej liczbowo proporcji z mê¿czyznami w przeprowadzane próby kliniczne [7]. Dla
podkreœlenia wagi problemu, wspomniani autorzy
wprowadzili dodatkowe oznaczenie jakoœci dowodu –
wskaŸnik uogólnienia (generalizability index, GI).
Okreœla on stopieñ, w jakim dane uzyskane z badañ
prowadzonych w populacji ogólnej odnosz¹ siê specyficznie do grupy kobiet.
Analiza struktury wiekowej hospitalizowanych
wskazuje, ¿e kobiety leczone szpitalnie z powodu
ChUK by³y starsze od mê¿czyzn. Zjawisko to jest
prawdopodobnie uwarunkowane sytuacj¹ demograficzn¹ – tzw. przeciêtne dalsze trwanie ¿ycia kobiety
w Polsce jest bowiem d³u¿sze od przeciêtnego dalszego trwania ¿ycia mê¿czyzny. Najstarsi wiekiem byli
pacjenci hospitalizowani z powodu NS, najm³odsi –
105
z powodu zaburzeñ rytmu. Wed³ug FHS [8], ryzyko
wyst¹pienia niewydolnoœci serca zwiêksza siê z wiekiem. Choroba ta jest równie czêsta u mê¿czyzn i kobiet, jednak u mê¿czyzn rozwija siê œrednio o 5-10 lat
wczeœniej. Do 75 r.¿. czêstoœæ zachorowañ jest wiêksza u mê¿czyzn, póŸniej zaznacza siê przewaga kobiet. Obecnie uznaje siê, ¿e NS jest chorob¹ epidemiczn¹ w populacji osób w podesz³ym wieku, z kolei
wœród chorych w wieku podesz³ym przewa¿aj¹ kobiety [9].
Analiza pod wzglêdem grup jednostek chorobowych wykazuje, ¿e najczêstsz¹ przyczyn¹ hospitalizacji z powodu ChUK by³a NS. Znamiennym jest fakt,
¿e w ostatnim roku funkcjonowania RUM, liczba hospitalizowanych z powodu NT po raz pierwszy przewy¿szy³a liczbê hospitalizowanych z NS. W USA niewydolnoœæ serca nale¿y do g³ównych przyczyn hospitalizacji, zw³aszcza osób starych, powy¿ej 65 r.¿.
Mimo postêpów medycyny coraz wiêcej pacjentów
trafia do szpitali z powodu zdekompensowanej niewydolnoœci serca. Liczba hospitalizacji z tego powodu zwiêkszy³a siê w ostatnich 20 latach ponad dwukrotnie [10]. Podobnie w ca³ej Europie, w ci¹gu ostatnich 15 lat, wzrós³ wyraŸnie (ok. 40-60%) wskaŸnik
chorobowoœci szpitalnej [11] spowodowanej NS.
W piœmiennictwie polskim, poza prac¹ Rywika [12],
brak jest opracowañ pozwalaj¹cych okreœliæ skalê tego
problemu. Wspomniany autor, w latach 1980-1995
zaobserwowa³, podobnie jak w materiale RUM, spadek chorobowoœci szpitalnej spowodowanej niewydolnoœci¹ serca. Podobnie te¿, jak w populacji RUM
Czarnków, obserwowa³ tendencje spadkowe w udziale NS w ca³ej grupie hospitalizacji z powodu ChUK.
Wyjaœnieniem powy¿szych ró¿nic w trendach chorobowoœci szpitalnej z powodu NS w Polsce i w œwiecie mo¿e byæ opinia J. Kucha [11]. Uwa¿a on, ¿e przyczyny tego zjawiska w Polsce nale¿y upatrywaæ w
znacznej mierze w ró¿nej dostêpnoœci do ³ó¿ka szpitalnego i odleg³oœci miejsca zamieszkania od szpitala, w zmianie podejœcia spo³eczeñstwa do w³asnego
zdrowia, w lepszym przygotowaniu lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistów, a tak¿e przede
wszystkim, w postêpie wspó³czesnych metod leczenia niewydolnoœci serca. W œwietle ostatnich obserwacji FHS, po przebadaniu 9045 osób z NS, uznano,
¿e u ponad po³owy z nich wystêpowa³a wczeœniej
ChNS ³¹cznie z NT, u 30% samo NT [13]. St¹d upowszechnienie zabiegów rewaskularyzacyjnych, zarówno przezskórnych jak i chirurgicznych u chorych
z chorob¹ wieñcow¹, równie¿ na terenie Wielkopolski, bêd¹c jedn¹ z najskuteczniejszych metod profilaktyki wtórnej NS, mog³o przyczyniæ siê do zmniejszenia czêstoœci hospitalizacji z tego powodu [14].
Jednoczeœnie, wzrost prze¿ywalnoœci po zawale serca jak równie¿ postêp w leczeniu niewydolnoœci serca
106
i wad serca, powoduj¹ przesuniêcie tej grupy chorych
do leczenia ambulatoryjnego.
Podobnie tendencjê spadkow¹ wœród przyczyn
hospitalizacji chorych z powodu ChUK wykazywa³
ZMS. Wœród osób leczonych szpitalnie z powodu zawa³u serca przewa¿ali mê¿czyŸni. Œredni czas leczenia szpitalnego z tego powodu uleg³ skróceniu w stopniu najwy¿szym spoœród wszystkich ChUK, osi¹gaj¹c znamiennoœæ statystyczn¹. Analiza danych z badania NHANES [15] wskazuje na zmniejszenie
umieralnoœci z powodu ZMS o 37% oraz na niewielkie zmniejszenie zapadalnoœci na tê chorobê, z wyj¹tkiem kobiet rasy bia³ej. W krajach rozwiniêtych,
œredni wiek pacjentów przyjmowanych do szpitala
z powodu ostrego zawa³u serca stale wzrasta [16].
W badaniu Pol-MONICA Warszawa [2] stosunek
mê¿czyzn do kobiet wynosi³ 1,5:1, œredni wiek leczonych szpitalnie z zawa³em serca by³ ni¿szy ni¿ wœród
populacji ZOZ Czarnków i wynosi³ 54,1±7,9 lat,
a okres hospitalizacji skróci³ siê tak¿e w stopniu znamiennym statystycznie. W wynikach badania
INTERHEART Polska [17], œredni wiek wyst¹pienia pierwszego zawa³u serca u Polaka by³ podobny
jak w materiale RUM i wynosi³ 62±12 lat. Analizuj¹c
statystyki leczenia szpitalnego sprzed roku 2000,
w czêœci dotycz¹cej jakichkolwiek postaci ChNS, nale¿y pamiêtaæ o zmianach w nozologii, jakie nast¹pi³y po roku 2000, tzn. wprowadzeniu nowej definicji
zawa³u serca oraz pojêcia ostrego zespo³u wieñcowego, którego nie ma w IX ani te¿ w X Rewizji MKCh.
Na œwiecie odnotowuje siê bowiem wyraŸny wzrost
liczby chorych zg³aszaj¹cych siê do szpitala z powodu niestabilnej choroby wieñcowej, która stanowi
obecnie w niektórych krajach czêœciej spotykan¹ postaæ ostrej choroby wieñcowej ni¿ ZMS [18].
Na pierwsze miejsce wœród przyczyn hospitalizacji w ca³ej grupie ChUK, w ostatnim roku funkcjonowania RUM Czarnków, wysunê³o siê NT, deklasuj¹c NS. Wœród chorych leczonych szpitalnie z tego
powodu przewa¿a³y kobiety. NT jest najczêstsz¹ chorob¹ naczyniow¹ w Stanach Zjednoczonych [19]. Jest
silnym, niezale¿nym i modyfikowalnym czynnikiem
ryzyka ka¿dej z postaci mia¿d¿ycowej choroby sercowo-naczyniowej. Zarówno ciœnienie skurczowe jak
i rozkurczowe niezale¿nie wp³ywaj¹ na ryzyko sercowo-naczyniowe, jednak bez wzglêdu na wiek i p³eæ
silniejszym czynnikiem prognostycznym jest wysokie ciœnienie skurczowe [20]. Na niezmiernie istotny fakt zwróci³ uwagê Stamler [21] twierdz¹c, ¿e
g³ównym problemem zwi¹zanym z wystêpowaniem
NT nie jest niewielka relatywnie liczba chorych
z ciê¿k¹ postaci¹ nadciœnienia lecz ogromne rzesze
chorych z ciœnieniem têtniczym krwi tylko nieznacznie podwy¿szonym. W piœmiennictwie polskim brak
jest doniesieñ na temat leczenia szpitalnego w cho-
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): 102-109
robie nadciœnieniowej. Przeprowadzone dotychczas
badania epidemiologiczne ocenia³y wy³¹cznie rozpowszechnienie, wspó³istnienie z innymi czynnikami
ryzyka, skutecznoϾ leczenia i ryzyko zgonu w tej
chorobie, nie oceniaj¹c skali problemu hospitalizacji
chorych z NT. Fakt silnej tendencji wzrostowej liczby leczonych szpitalnie z powodu nadciœnienia têtniczego mo¿e dziwiæ w sytuacji wykazanej, w tym samym materiale RUM, lepszej opieki ambulatoryjnej
(wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego, wzrost
iloœci porad udzielonych z tego powodu). Nadciœnienie têtnicze jest bowiem jednostk¹ chorobow¹ typow¹
dla leczenia ambulatoryjnego, wymagaj¹c¹ skierowania do szpitala dopiero w wypadku opornoœci na leki,
b¹dŸ powik³añ narz¹dowych. Przyczyn¹ tego zjawiska mo¿e byæ ma³a skutecznoœæ terapii hipotensyjnej. W badaniach NHANES [15], tylko u 27% osób
z NT jego kontrola by³a odpowiednia. Natomiast w
badaniu Pol-MONICA [22], zadowalaj¹cy efekt hipotensyjny uzyskano tylko u 6% chorych z wykrytym i leczonym NT.
Najwiêksz¹ tendencjê wzrostow¹ wskaŸnika chorobowoœci szpitalnej specyficznej zaobserwowano
w materiale RUM w odniesieniu do chorób ¿y³. Stanowi³y one 7,4% wszystkich hospitalizacji z powodu
ChUK. Wp³yw na tê statystykê ma coraz wiêksze rozpowszechnienie oty³oœci i siedz¹cego trybu ¿ycia.
Wyniki programu POLSCREEN wskazuj¹, ¿e tylko
27% spo³eczeñstwa polskiego ma prawid³ow¹ masê
cia³a, 43% charakteryzuje siê nadwag¹, a pozosta³e
30% prezentuje oty³oœæ. ¯ylaki koñczyn dolnych i ich
powik³ania nale¿¹ do najbardziej rozpowszechnionych chorób w krajach rozwiniêtych. Wed³ug Zapalskiego [23], oko³o 40% spo³eczeñstwa polskiego odczuwa dolegliwoœci zwi¹zane z ¿ylakami koñczyn
dolnych, a oko³o 10% wszystkich leczonych w przychodniach i szpitalach w naszym kraju, to chorzy
z dolegliwoœciami ze strony uk³adu ¿ylnego.
Choroby naczyñ mózgowych stanowi³y pi¹t¹ pod
wzglêdem liczebnoœci przyczynê hospitalizacji w materiale RUM Czarnków; s¹ jedn¹ z najczêstszych przyczyn zgonu, inwalidztwa oraz œmierci. Zapadalnoœæ
w Polsce jest podobna jak w innych krajach europejskich. Natomiast umieralnoœæ z tego powodu nale¿y
do najwy¿szych w Europie [24]. Ma to œcis³y zwi¹zek z rozpowszechnieniem czynników ryzyka w kraju, ma³¹ wykrywalnoœci¹ i ma³¹ skutecznoœci¹ ich
zwalczania. Zale¿noœæ pomiêdzy nadciœnieniem têtniczym a udarem mózgu stwierdzono ju¿ w badaniu
Framingham [25]. Uznano, ¿e czêstoœæ wystêpowania udarów mózgu zwi¹zana jest nie tylko ze stopniem zaawansowania nadciœnienia têtniczego, ale tak¿e z wiekiem, innymi chorobami uk³adu sercowonaczyniowego, cukrzyc¹, zaburzeniami przemiany lipidowej, migotaniem przedsionków oraz paleniem
Or³owska-W³odarczyk B. Przydatnoœæ i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug Medycznych do analizy ...
tytoniu – a wiêc najczêœciej wystêpuj¹cymi w populacji polskiej czynnikami ryzyka. Obecnie uznaje siê,
¿e skuteczne leczenie hipotensyjne zmniejsza czêstoœæ udarów mózgu [26].
Jak ju¿ wspomniano, w czasie dzia³ania RUM
Czarnków nast¹pi³o skrócenie œredniego czasu hospitalizacji z powodu ChUK. W najwiêkszym stopniu zjawisko to dotyczy³o œwie¿ego ZMS, z 15,9 do
12,0 dni. W Stanach Zjednoczonych œredni czas hospitalizacji po przebytym ostrym zawale serca w latach 1986-1998 uleg³ skróceniu z 12 do 5 dni. W latach 50-tych XX w. pacjenci z zawa³em pozostawali
w szpitalu ok. 6 tygodni [27]. W analizie d³ugoœci
hospitalizacji ludnoœci Polski w latach 1994-1999,
Chañska podaje, ¿e przeciêtna d³ugoœæ hospitalizacji
z powodu zawa³u wynosi³a 17 dni [28]. Za przyczynê skracania siê czasu pobytu w szpitalu z powodu
ZMS uwa¿a siê upowszechnienie nowoczesnych
metod leczenia zawa³u serca (aspiryna, fibrynoliza,
beta-blokery, inhibitory enzymu konwertuj¹cego oraz
leczenie inwazyjne), zwi¹zane z tym szybsze uruchamianie chorych i redukcjê powik³añ zawa³owych.
Koszty leczenia szpitalnego obejmuj¹ znaczn¹
czêœæ wydatków (ok. 50%) przeznaczonych na
ochronê zdrowia ludnoœci, niezale¿nie od istniej¹cego systemu. Niedostêpne s¹ polskie dane dotycz¹ce
kosztów leczenia szpitalnego a w szczególnoœci
w chorobach uk³adu kr¹¿enia. Wed³ug Masiakowskiego [29], koszt leczenia stacjonarnego w pierwszym roku funkcjonowania RUM Czarnków by³ najwy¿szy ze wszystkich us³ug. Na obecnym etapie analiza kosztów leczenia szpitalnego za ca³y okres dzia³ania RUM nie jest mo¿liwa. Jedyne uzyskane dane
dotycz¹ lat 1999-2000. Pomimo braków w danych za
ostatni rok, mo¿na wyliczyæ, ¿e w ci¹gu jednego tylko
roku koszty te wzros³y o 16,5%.
II. System RUM – wnioski i propozycje wynikaj¹ce z analizy przydatnoœci pilota¿owego
programu w zwi¹zku z planowan¹ reaktywacj¹ systemu
Od 1979 r. by³o prowadzone – przez Zak³ad Statystyki Medycznej Pañstwowego Zak³adu Higieny –
Ogólnopolskie Badanie Chorobowoœci Szpitalnej
Ogólnej. Przedmiotem badania by³a losowana systematycznie 10% próba przypadków leczonych w szpitalach, wypisywanych ¿ywych lub umar³ych, których
numer w ksiêdze g³ównej szpitala koñczy³ siê na „6”.
Dopiero od roku 2000 wszyscy chorzy wypisywani
ze szpitali ogólnych (tj. z wyj¹tkiem szpitali Ministerstwa Obrony Narodowej i Ministerstwa Spraw Wewnêtrznych i Administracji) s¹ objêci tym badaniem
[30, 31]. Zatem pe³niejsze dane pochodz¹ce z tego
Ÿród³a, reprezentatywne dla populacji a nie bêd¹ce
tylko 10% prób¹ losow¹, dostêpne s¹ on line w Inter-
107
necie pocz¹wszy od 2002 r. W tym wzglêdzie informacje zgromadzone w zasobach pilota¿u RUM z lat
1995-2000 maj¹ charakter unikatowy.
Od 2003 r. Ministerstwo Zdrowia planowa³o reaktywacjê systemu RUM. Szacowano, ¿e dziêki temu
systemowi mo¿na zaoszczêdziæ 10-15% wydatków
publicznych na zdrowie. W 2004 r. utworzenie projektu RUM wpisano do umowy offsetowej. Wczeœniej
rozwa¿ano propozycjê rozbudowania któregoœ z lokalnych systemów informatycznych, dzia³aj¹cych
aktualnie w oddzia³ach NFZ (np. systemu Start, dzia³aj¹cego na Œl¹sku czy te¿ dolnoœl¹skiego Symolla).
W 2005 r. Minister Zdrowia odst¹pi³ od realizacji projektu w ramach umowy offsetowej. Jednak prace nad
systemem maj¹ byæ kontynuowane. Przyjête za³o¿enia przewiduj¹ wprowadzenie: kart pacjenta, kart
pracownika medycznego oraz kart us³ugodawców.
Karty te maj¹ s³u¿yæ do zapisywania informacji
o uprawnieniach pacjentów, ubezpieczeniach komercyjnych oraz wykonanych przez lekarzy us³ugach,
poprzez generowanie unikalnego numeru us³ugi wykonywanej na rzecz us³ugobiorcy. Maj¹ one jednoczeœnie pe³niæ funkcjê karty ubezpieczenia zdrowotnego. Wed³ug za³o¿eñ NFZ, maj¹ byæ równowa¿ne
z europejsk¹ kart¹ ubezpieczenia zdrowotnego
(EKUZ). W ci¹gu dwóch najbli¿szych lat NFZ zamierza zakoñczyæ budowê ogólnopolskiego Rejestru
Us³ug Medycznych. Od stycznia 2008 r. mia³y byæ
og³aszane przetargi na budowê poszczególnych elementów systemu. Fundusz zapowiada³, ¿e wydawanie kart EKUZ pacjentom rozpocznie siê ju¿ w po³owie 2008 r. [32]. Na wstêpnym etapie z projektu
RUM wykreœlono niestety modu³ medyczny, s³u¿¹cy
do zbierania informacji na temat leczenia pacjentów.
W ten sposób dane, pozyskiwane w nowym systemie
RUM, maj¹ mieæ charakter g³ównie sprawozdawczofinansowy, bez ³adunku informacji medyczno-epidemiologicznych, podobnie, jak to by³o w pilota¿owym
systemie RUM. Ponadto, w sytuacji rozszerzonego od
roku 2000 Ogólnopolskiego Badania Chorobowoœci
Szpitalnej, nale¿y dodatkowo rozwa¿yæ celowoœæ
utrzymywania dwóch systemów informacyjnych,
obejmuj¹cych ten sam albo bardzo zbli¿ony zakres
informacji.
Uwzglêdnienie potrzeby zbierania danych dotycz¹cych stanu zdrowia i leczenia pacjentów przy okazji zbierania danych statystyczno-finansowych mog³oby nadaæ wdra¿anemu systemowi rangê badania
populacyjnego na miarê FHS, niedoœcignionego dotychczas wzoru badania epidemiologicznego, które
sta³o siê kamieniem milowym w rozwoju nowoczesnej kardiologii. Tak rozumiana koncepcja RUM wymaga³aby przede wszystkim uwzglêdnienia wp³ywu
kosztów wykonywanych procedur medycznych, stosowania nowoczesnych leków, zw³aszcza tych
108
najdro¿szych, na twarde punkty koñcowe. Zatem,
zgodnie z uznanymi w ostatniej dekadzie zasadami
EBM, w reaktywowanym i zmodyfikowanym programie RUM, w czêœci dotycz¹cej leczenia szpitalnego
nale¿a³oby dodatkowo uwzglêdniæ: rejestry œmiertelnoœci wewn¹trzszpitalnej, rejestry zdarzeñ sercowonaczyniowych oraz procedur wysokospecjalistycznych, po³¹czone z ocen¹ wp³ywu tych procedur oraz
kosztów ich realizacji na twarde punkty koñcowe.
W ten sposób dane zbierane w Centralnym Rejestrze
Us³ug Medycznych, dotycz¹ce zarówno leczenia szpitalnego jak i ambulatoryjnego, by³yby bezcennym
zbiorem informacji o zjawiskach demograficznych,
stanie zdrowia populacji, udzielonych œwiadczeniach
medycznych oraz konsumpcji œrodków leczniczych.
Pozwoli³yby na opracowanie bardziej wiarygodnych
planów zdrowotnych a tak¿e dystrybucjê œrodków
finansowych zgodn¹ z faktycznym zapotrzebowaniem.
Pilota¿owe badanie RUM-Czarnków by³o œwiadomie zaplanowane do zbierania w trybie rzeczywistym danych o us³ugach medycznych. Jednak, aby
gromadzone w ten sposób informacje by³y pe³ne
i wartoœciowe dla polityki zdrowotnej, powinny dotyczyæ nie tylko zagadnieñ finansowych i statystycznych, ale równie¿ medycznych i epidemiologicznych,
zgodnie z zasadami EBM. Tak zaprogramowany system RUM, bêd¹c skutecznym narzêdziem nadzoru
finansowego, móg³by staæ siê jednoczeœnie prowadzonym on line, zakrojonym na szerok¹ skalê badaniem
populacyjnym. W tej postaci móg³by stanowiæ najskuteczniejsz¹ formê prewencji chorób uk³adu sercowo-naczyniowego oraz optymalizacji opieki zdrowotnej. Jak twierdzi Eugene Braunwald [33], w niedalekiej przysz³oœci prewencja bêdzie znacznie wa¿niejszym dzia³em medycyny, ni¿ bêd¹ca obecnie w
rozkwicie szeroko rozumiana interwencja. Poniewa¿
jednak, jak powiedzia³ Archie Cochrane, prekursor
medycyny opartej na dowodach, „zasoby zawsze s¹
i bêd¹ ograniczone, powinny byæ rozs¹dnie spo¿ytkowane jedynie na te œwiadczenia zdrowotne, których
efektywnoœæ zosta³a wykazana w prawid³owo zaprojektowanych badaniach naukowych”.
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): 102-109
Wnioski
1. Pilota¿owy system RUM by³ pionierskim programem, który w za³o¿eniu mia³ stanowiæ zamkniêty obieg informacji o us³ugach medycznych,
œwiadczonych na danym terenie.
2. Po³o¿enie g³ównego nacisku na sprawozdawczoœæ statystyczno-finansow¹ spowodowa³o
istotny niedobór informacji o charakterze medyczno-epidemiologicznym i ograniczy³o przydatnoœæ systemu do oceny leczenia szpitalnego
chorób uk³adu kr¹¿enia.
3. Przydatnoœæ pilota¿owego programu RUM do
analizy leczenia szpitalnego chorób uk³adu kr¹¿enia zosta³a ograniczona z powodu nieuwzglêdnienia informacji dotycz¹cych: zastosowanych
metod diagnostycznych i terapeutycznych, chorób wspó³istniej¹cych, chorych przekazanych do
oœrodków wysokospecjalistycznych oraz umieralnoœci szpitalnej.
4. Przydatnoœæ pilota¿owego programu RUM do
wnioskowania epidemiologicznego zosta³a ograniczona z powodu ma³ej liczby lat obserwacji.
5. W zwi¹zku z wykazanymi ograniczeniami, przed
reaktywacj¹ systemu RUM wskazane jest przeprowadzenie badania pilota¿owego.
6. Uwzglêdnienie proponowanych w pracy parametrów medyczno-epidemiologicznych w reaktywowanym systemie RUM, mog³oby pozwoliæ
na utworzenie rejestru jako skutecznego narzêdzia nadzoru finansowego, bêd¹cego jednoczeœnie narzêdziem oceny stanu zdrowia populacji,
o charakterze d³ugofalowego badania epidemiologicznego, prowadzonego on line i zgodnie z zasadami EBM.
Or³owska-W³odarczyk B. Przydatnoœæ i ograniczenia pilota¿owego Rejestru Us³ug Medycznych do analizy ...
109
Piœmiennictwo / References
1. Karski JB. WskaŸniki stanu zdrowia ludnoœci Polski.
Zdrowie Publ 1997, 3/4: 221-236.
2. Broda G. Epidemiologia chorób uk³adu kr¹¿enia u kobiet.
Sytuacja epidemiologiczna w Polsce w oparciu o badania
Pol-MONICA Warszawa. Kardiol Pol 2000, 52, III: 7.
3. Stokes J, Kannel WB. The relative importance of selected
risk factors for various manifestations of cardiovascular
disease among men and women from 35 to 64 year: 30
year follow-up in the Framingham Study. Circulation 1997,
75(supl. V): 65-73.
4. Crabbe DL, Diple K, Ambati S, et al.: Gender differences
in post infarction hypertrophy in end- stage failing hearts.
J Am Coll Cardiol 2003; 41: 300-306.
5. Vaccarino V, Ya-Ting C, Wang J, et al. Sex differences in
the clinical care and outcomes in congestive heart failure
in the elderly. Am Heart J 1999, 138: 835-842.
6. K³oœ J. Choroba wieñcowa u kobiet – co dalej? Kardiol po
Dypl 2004. Wyd specjal 16-21.
7. Mosca L, Appel LJ, Benjamin EJ, et al. Evidence-Based
Guidelines for Cardiovacsular Disease Prevention in
Women. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004, 24: 29-50.
8. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP et al. Lifetime risk
for developing congestive heart failure: the Framingham
Study. Circulation 2002, 106: 3068-3072.
9. Kerzner R, Rich MW. Management of heart failure in the
elderly. Current Cardiol Reports 2003, 5: 223.
10. ***American Heart Association, 2002 Heart and Stroke
Statistical Update. Dallas, TX: American Heart Association,
2001.
11. Kuch J. Komentarz redakcyjny. Kardiol Pol 1999, 50: 35.
12. Rywik S, Broda G, Jasiñski B. Niewydolnoœæ serca –
umieralnoœæ i chorobowoœæ szpitalna ludnoœci Polski.
Kardiol Pol 1999, 50: 30-34.
13. Colucci WS, Braunwald E. Atlas niewydolnoœci serca. Via
Medica, Gdañsk 2001: 45-47.
14. Lewis EF, Lemuel AM, Rouleau JL, et al. The CARE Study.
J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1446-1453.
15. Ergin A, Muntner P, Sherwin R, et al. Secular trends in
cardiovascular disease mortalityand case fatality rates in
adults in the United States. Am J Med 2004, 117: 219227.
16. Walsh MJ, Shelley E, Murphy RT. Choroba wieñcowa. Alfamedica press, Bielsko-Bia³a 2003.
17. Stec S, Budaj A, Ouonpou S. Pierwszy zawa³ serca u Polaka.
Czynniki ryzyka wyzwaniem dla lekarzy i pacjentów.
INTERHEART POLSKA. Warszawa 2004.
18. Opolski G, Filipiak K, Poloñski L. Ostre zespo³y wieñcowe.
Urban & Partner, Wroc³aw 2002: 10-11.
19. Chobanin AV. The Seven Raport of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure. The JNC VII Report.
JAMA 2003, 289: 2560-2571.
20. Kannel WB. Elevated systolic blood pressure as a
cardiovascular risk factor – and morbidity results from the
European Working. Am J Cardiol 2000, 15: 251-255.
21. Stamler J, Stamler R, Neaton JD. Blood pressure systolic
and diastolic and cardiovascular risk. US population data.
Arch Intern Med. 1993, 153: 598-615.
22. Rywik S, Sznajd J, Przestalska-Malkin H i wsp. Program
Pol-MONICA Warszawa. Kompleksowa ocena stanu
zdrowia ludnoœci Warszawy w roku 1993 i jego zmian w
latach 1984-1993: cz. V. Biblioteka Kardiologiczna
Instytutu Kardiologii w Warszawie.
23. Zapalski S. Niewydolnoœæ uk³adu ¿ylnego koñczyn
dolnych. Via Medica, Gdañsk 1999, V.
24. Ryglewicz D, Polakowska M, Lechowicz W et al. Stroke
mortality rates in Poland did not decline between 1984
and 1992. Stroke 1990, 21: 989- 992.
25. Kannel WB. Blood Pressure as a Cardiovascular Risk Factor.
Prevention and Treatment. JAMA 1996, 275, 20.
26. Aronov WS, Frishman WH. Treatment of hypertension
and prevention of ischemic stroke. Current Cardiol Reports
2004, 6: 124-129.
27. Spencer FA, Lessard D, Gore J i wsp. Krótszy pobyt
w szpitalu po przebytym zawale serca nie zwiêksza
wskaŸnika zgonów. Arch Intern Med 2004, 164: 733-740.
28. Chañska M, Goryñski P. Analiza d³ugoœci hospitalizacji
ludnoœci Polski z powodu wybranych chorób w latach 19941999. www.pzh.gov.pl/biblioteka/badania/1999/1_3html
29. Masiakowski A. Monitorowanie Us³ug Medycznych na
przyk³adzie Zespo³u Opieki Zdrowotnej w Czarnkowie.
Praca doktorska. Akademia Medyczna w Poznaniu 1996.
30. Chañska M, Goryñski P, Wojtyniak B, Seroka W.
Ogólnopolskie Badanie Chorobowoœci Szpitalnej Ogólnej.
Zdrowie Publ 1995, 106, 2: 45-50.
31. Wojtyniak B, Goryñski P, Chañska M, Seroka W.
Ogólnopolskie badanie chorobowoœci szpitalnej ogólnej.
System informatyczny z wykorzystaniem Internetu.
Zdrowie Publ 2000, CX, 12: 413-417.
32. Sikora D. Elektroniczne karty z NFZ dla wszystkich
Polaków. Gazeta Prawna 2007-10-15.
33. Braunwald E. Cardiology: the past, the present and the
future. J Am Cardiol 2003, 42: 2031-2041.