druki skierowań na badanie MR

TMS Diagnostyka Sp. z o.o.
Skierowanie na badanie
Rezonansu Magnetycznego
02-952 Warszawa, ul Wiertnicza 84
www.tmsdiagnostyka.pl
[email protected]
Jednostka Kierująca
Nazwisko i Imię
Miejscowość
Kod
Ulica / nr
telefon
PESEL
Data urodzenia
Badanie Rezonansu Magnetycznego
Głowy Kręgosłupa Układu Kostno-Stawowego Jamy Brzusznej Miednicy
Inne
Rodzaj Badania
Rozpoznanie
Kod ICD10
Poziom Kreatyniny / GFR
Epikryza, wyniki badań obrazowych, odchylenia od badań
Data wystawienia skierowania
Pieczęć i Podpis lekarza
Uwagi:
1. Skierowanie wypełnić pismem drukowanym, pola oznaczone podkreśleniem muszą być bezwzględnie wypełnione. Prawidłowe
wypełnienie rubryk warunkuje wykonanie badania, z chorym należy dostarczyć pełną dokumentację RTG, historie choroby.
2. Badanie nie może zostać wykonane u pacjentów nie współpracujących (małe dzieci, chorzy niespokojni, ...) w takich
przypadkach zalecane jest przeprowadzenie badania w znieczuleniu. W przypadku pacjentów wykonujących badanie w ramach
kontraktu z NFZ znieczulenie jest płatne.
3. Badanie MR nie może być wykonane u pacjentów: z wszczepionym elektrostymulatorem serca, metalicznym ciałem obcym w
obrębie tkanek miękkich i gałek ocznych, z implantem ślimakowym, z objawami klaustrofobii.
4. Nie zaleca się wykonywania badań MR u pacjentek w ciąży (szczególnie w I trymestrze)
5. Ze względu na możliwość podania kontrastu podczas badania, pacjent na badanie powinien zgłosić się na czczo min 2h
Dane o kontraście
1) Oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe, według mojej najlepszej
wiedzy. Przeczytałam/em i zrozumiałam/em całą treść formularza, miałem możliwość
zadania pytań odnośnie zawartych w nim informacji i wyrażam zgodę na wykonanie u
mnie badania MR.
2) Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o konieczności podania środka
kontrastowego w trakcie badania MR oraz o ewentualnych reakcjach ubocznych
związanych z jego podaniem. Wyrażam zgodę na podanie środka kontrastowego.
3) Wyrażam zgodę na udostępnienie wyniku badania podmiotowi kierującemu
4) Upoważniam do odbioru wyniku:
Podpis Pacjenta
Wpłynęło
......................................................................................
Termin badania ustalono na
numer dok. ..................................................................