deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

Załącznik do Uchwały nr XIX/105/2016
Rady Miejskiej w Dobrej z dnia 14 lipca 2016 r.
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t.j. Dz. U. z 2016, poz. 250)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli,
użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów
władających nieruchomością.
Miejsce składania:
Organ właściwy do złożenia
Urząd Miejski w Dobrej, ul. Rynek 1, 72-210 Dobra
Burmistrz Dobrej
deklaracji:
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „x”)
1.
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji:
□ 1) pierwsza deklaracja (data) _ _-_ _-_ _ _ _
□ 2) zmiana danych zawartych w deklaracji (data) _ _-_ _-_ _ _ _
□ 3) korekta deklaracji zmiana (data) od _ _-_ _-_ _ _ _ do _ _-_ _-_ _ _ _
□ 4) wygaśnięcie obowiązku składania deklaracji (data) _ _-_ _-_ _ _ _
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku „x”)
2.
Składający:
□ 1) osoba fizyczna □ 2) osoba prawna □ 3) jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
3.
Rodzaj podmiotu:
□ 1) właściciel □ 2) współwłaściciel2) □ 3) użytkownik wieczysty □ 4) inny podmiot władający nieruchomością
(np. najemca, dzierżawca) □ 5) spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa
4.
Imię i nazwisko* / Nazwa**
5.
Numer PESEL/Identyfikator NIP1)
6.
Identyfikator REGON **
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
7.
Gmina
8.
Ulica
11. Kod pocztowy
9.
Nr domu
10. Nr lokalu
12. Poczta
13. Obręb/numer działki
D.1. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Ulica
19. Nr domu
21. Miejscowość
22. Kod pocztowy
23. E-mail
20. Nr lokalu
24. Telefon
D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY NIŻ ADRES
ZAMIESZKANIA)
25.
E.1. DANE IDENTYFIKACJYNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA2)
26. Imię i nazwisko* / Nazwa** współwłaściela2)
27. Numer PESEL/Identyfikator NIP1)
28. Identyfikator REGON **
29. E-mail
30. Telefon
E.2. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY**(WPISAĆ JEŻELI ADRES
ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY JEST INNY NIŻ WSKAZANY W POZ. 14−22)
31.
E.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ JEŚLI ADRES DO KORESPONDENCJI JEST INNY
NIŻ ADRES ZAMIESZKANIA)
32.
F. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI
KOMUNALNYMI
33. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C. niniejszej deklaracji
zamieszkuje:
……….…… (liczba mieszkańców)3)
Wyliczenie miesięcznej opłaty:
.…………………. x ………………… = …………….………..………… zł
liczba
mieszkańców
stawka opłaty
miesięczna opłata
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: …….…………. zł
G. PODPIS WŁAŚCICIELA/WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
34. Imię i nazwisko właściciela nieruchomości/osoby
35. Podpis (pieczęć)
reprezentującej właściciela nieruchomości
36. Imię i nazwisko współwłaściciela nieruchomości/osoby
37. Podpis (pieczęć)
reprezentującej właściciela nieruchomości
38. Data wypełnienia deklaracji
H. ADNOTACJE ORGANU
1)
2)
3)
4)
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1619, z 2015 r. poz. 87, 211, 218, 396, 539, 774, 978, 1269,
1311, 1322, 1419, 1649).
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Gminy Dobra deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na
danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub
określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany
złożyć do Burmistrza Gminy Dobra nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Miejskiej w Dobrej.
Objaśnienia:
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
**dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi
1)
Numer PESEL wpisują właścicieli nieruchomości będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej
Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właścicieli nieruchomości
2)
W przypadku składania jednej deklaracji przez współwłaścicieli deklarację wypełniają i podpisują współwłaściciele. W przypadku nieruchomości będącej
przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie.