Załącznik do uchwały Nr

PRZYKŁADOWY WZÓR WYPEŁNIENIA DEKLARACJI ZM GOAP
Jan Kowalski, współwłaściciel domu jednorodzinnego, model rodziny 5 osobowej
GMINA (wg adresu nieruchomości)
PESEL/NIP (bez kresek)
5 1 1 2 0 3 1 1 1 1 1
Załącznik nr 1 do uchwały Nr VII/39/2013
Zgromadzenia Związku Międzygminnego
„Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej”
z dnia 28 marca 2013r.
P O Z N A Ń
POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
_
_________________________________________________________________________________________
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 17.02.2012r., poz. 391 ze zm.).
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych
i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.
Właściwość organu:
Zarząd Związku Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej” ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań.
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1.Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
0 7
Pierwsza deklaracja
0 5
2 0 1 3
dzień-miesiąc-rok
Korekta deklaracji (data zaistnienia zmian)
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
*dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
**dotyczy właścicieli nieruchomości niebędących osobami fizycznymi
2. Składający:
□ właściciel
X współwłaściciel
□
□ najemca, dzierżawca
□ użytkownik wieczysty
□ jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
□ zarządca nieruchomości wspólnej (w zabudowie wielolokalowej
deklarację składa zarządca lub inny podmiot władający
nieruchomością)
pełnomocnik
inny (jaki)
3
3. Nazwisko i imię*/ pełna nazwa **
KOWALSKI
JAN
ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** 4. Kraj P O L S K A
5. Województwo
WIEL KOPOL SKIE
6. Miejscowość
3
7. Kod pocztowy
POZNAŃ
6 1
8. Ulica
.k
9. Nr domu
1 0
KWIATOWA
11. Poczta
2 45
10. Nr lokalu
12. Gmina
POZNAŃ
POZNAŃ
13. Adres e-mail ***
14. Telefon ***
ja ne k@ o 2 .p l
.
1 1 1 2 2 2 3 3 3
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
(w przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości dla każdej z nich wypełnić odrębną deklarację)
15. Miejscowość
POZNAN
16. Ulica
17. Nr domu
KWIATOWA
W przypadku, gdy nieruchomość nie ma nr porządkowego, proszę podać dane
geodezyjne (obręb, arkusz i nr działki).
1 0
18. Nr lokalu
2
19.
20.
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C
niniejszej deklaracji odpady będą gromadzone w sposób selektywny
obręb
numer działki
arkusz
X TAK
21.
NIE
Strona 1
C.1 Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy
5
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji zamieszkuje osób: 22.
Ilość gospodarstw
domowych w
nieruchomościach
1
wielolokalowych
Ilość osób w
gospodarstwie
2
domowym
Stawka
degresywna
[%]4
a
23.
b
1 osoba
25.
Odpady zbierane selektywnie
Odpady zbierane
nieselektywnie
Wysokość stawki
Kwota do
jednostkowej [zł] zapłaty [zł]
Deklaruję do
zapłaty za
miesiąc 1 i 2
Wysokość stawki
jednostkowej [zł]
Kwota do
zapłaty [zł]
c
100
d
12,00
e (b x d)
12,00
f
20,00
g (b x f)
20,00
24.
2 osoby
100
12,00
24,00
20,00
40,00
26.
27.
3 osoby
100
12,00
36,00
20,00
60,00
28.
29.
4 osoby
95
11,40
45,60
20,00
80,00
30.
5 osób
90
10,80
54,00
20,00
100,00
32.
33.
6 osób
85
10,20
61,20
20,00
120,00
34.
35.
7 osób
80
9,60
67,20
20,00
140,00
36.
37.
8 osób
75
9,00
72,00
20,00
160,00
38.
39.
9 osób
70
8,40
75,60
20,00
180,00
40.
41.
10 osób
65
7,80
78,00
20,00
200,00
42.
43.
11 osób
60
7,20
79,20
20,00
220,00
44.
45.
12 osób
55
6,60
79,20
20,00
240,00
46.
47.
13 osób
50
6,00
78,00
20,00
260,00
48.
31.
1
49.
Więcej
50.
3
6,00
51.
20,00
h
52.
54,00
53.
SUMA do zapłaty za miesiąc 54.
dotyczy zarządców wspólnot mieszkaniowych i spółdzielni oraz właścicieli kamienic wielolokalowych w zakresie niewyodrębnionych
własności (obliczyć kwotę deklarowaną do zapłaty z sumy iloczynów ilości gospodarstw domowych (a) i kwoty do zapłaty (e lub g)
2
dotyczy domów jednorodzinnych oraz mieszkań prywatnych w budynkach wielorodzinnych bez ustanowionej wspólnoty (odczytać
właściwą kwotę z tabelki (e lub g) i zadeklarować ją do zapłaty (h)
3
każda kolejna osoba płaci stawkę w wysokości 50% (obliczyć iloczyn ilości osób w gosp. dom. (b) i wysokości stawki (d lub f)
4
dotyczy tylko odpadów zbieranych selektywnie (d i e)
1
1
C.2 Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji odpady komunalne gromadzone są w następujących rodzajach
pojemników:
Stawka za pojemnik z odpadami
komunalnymi zmieszanymi jeżeli
odpady zbierane są****
Ilość odpadów komunalnych
pojemnik
kontener
pojemnik
Typ zbiornika/
pojemność [m3]
Liczba pojemników na Liczba opróżnień w
odpady zmieszane
miesiącu (minimum dwa)
a
b
Deklaruję do zapłaty
za miesiąc
Selektywnie [zł]
Nieselektywnie [zł]
d
26,00
57.
a x b x c (d)
SM-0,11 m3, 0,12 m3 55.
56.
c
21,00
SM-0,24 m3
58.
59.
31,00
39,00
60.
SM-0,36 m3
61.
62.
41,00
51,00
63.
PA-1,1 m3
64.
65.
95,00
119,00
66.
2,5 m3
67.
68.
191,00
239,00
69.
5 m3
70.
71.
356,00
445,00
72.
4 m3
73.
74.
286,00
357,00
75.
5 m3
76.
77.
356,00
445,00
78.
6 m3
79.
80.
445,00
556,00
81.
7 m3
82.
83.
525,00
656,00
84.
8 m3
85.
86.
604,00
755,00
87.
10 m3
88.
89.
763,00
954,00
90.
podziemny 0,3 m3 91.
92.
79,00
99,00
93.
podziemny 0,8 m3 94.
95.
94,00
117,00
96.
podziemny 1,3 m3 97.
98.
129,00
161,00
99.
podziemny 3,0 m3 100.
101.
283,00
354,00
102.
podziemny 5,0 m3 103.
104.
489,00
611,00
105.
SUMA do zapłaty za miesiąc 106.
Strona 2
C.3 Dotyczy właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy oraz właścicieli
nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji
odpady komunalne powstają w sposób określony w pkt. C.1 i C.2
i wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:
107.
(należy wpisać sumę opłat
z punktów: C.1 i C.2)
D. ZAŁĄCZNIKI
108 . □ pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika
E. OŚWIADCZENIA
1. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
2. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji zadań statutowych Związku
Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej” (ZM GOAP), ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań w związku
z wykonywaniem zadań określonych w ustawie z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.
U. z 17.02.2012r., poz. 391 ze zm.), zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. 2002r., Nr 101, poz. 926 ze zm.).
3. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na otrzymywanie od Związku Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji
Poznańskiej”, ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań informacji tekstowych (SMS) i/lub wiadomości e-mail w związku z realizacją
obowiązków wynikających z ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U.
z 17.02.2012r., poz. 391 ze zm.).
109. X
 TAK
110. 
NIE
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
111.
112.
POZNAŃ
--------------------------------------------------------------------(miejscowość)
113.
07.05.2013
---------------------------------------------(data)
J an Kowa lsk i
-----------------------------------------------------------(czytelny podpis)
G. ADNOTACJE ORGANU
Podpis przyjmującego formularz:
Pouczenie:
1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca
1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r. poz. 1015 ze zm.).
2) Niezłożenie deklaracji może stanowić przestępstwo lub wykroczenie skarbowe zgodnie z treścią przepisów w Dziale II,
Rozdział 6 ustawy z dnia 10 września 1999r. Kodeks Karny Skarbowy (t.j. Dz. U. z 04.06.2007r., Nr 111, poz. 765 ze zm.).
3) Dane zawarte w niniejszej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi podlegają przetworzeniu
danych zgodnie z art. 7 ust. 2 z ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.
926 ze zm.) ze względu na wykonywanie określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego określonych w art.
23 ust. 1 pkt 4 w zw. z art. 6m i art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j.
Dz. U. z 17.02.2012r., poz. 391 ze zm.).
4) Właściciel nieruchomości (współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna i osoby posiadające
nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością) jest zobowiązany złożyć
deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Deklarację należy wysłać pocztą na adres Biura
Związku lub złożyć w delegaturze Związku znajdującej się na terenie gminy lub miasta albo w Biurze ZM GOAP w terminie:
do 3 czerwca 2013r. – dla pierwszej deklaracji, w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
5) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel
nieruchomości jest zobowiązany złożyć w sposób opisany w pkt. 4 nową deklarację w terminie 14 dni od dnia wystąpienia
zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym
nastąpiła zmiana.
6) W przypadku podpisania deklaracji przez pełnomocnika zgodnie z art. 80a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja
podatkowa (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 749, ze zm.), pełnomocnictwo składa się wraz z deklaracją. Z chwilą złożenia
pełnomocnictwa powstaje obowiązek uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł na konto bankowe stosownego
urzędu gminy lub miasta.
7) Kod QR wygenerowany automatycznie na wydruku deklaracji złożonej za pośrednictwem Internetu (e-BOK na stronie
www.goap.org.pl) jest integralną treścią deklaracji.
Strona 3
Objaśnienia:
1) Wypełniając deklarację, należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub
NIP.
Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL. W przypadku osób prawnych należy podać nr NIP.
2) Właścicieli nieruchomości, na których powstają odpady komunalne - określonych w części C deklaracji, podzielono na trzy
grupy opisane w punktach C.1, C.2 i C.3:
Punkt C.1 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy, w tym budynków
mieszkalnych jednorodzinnych lub wielolokalowych. Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach:
Obowiązek złożenia deklaracji, Dane składającego deklarację, Adres nieruchomości oraz w części dotyczącej właścicieli
nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy, Załączniki i Podpis.
Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego typu nieruchomości stanowi iloczyn liczby mieszkańców zamieszkujących daną
nieruchomość oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na jednego mieszkańca.
Punkt C.2 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady, które ze względu na
swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających w gospodarstwach domowych (np. budynki użyteczności
publicznej, placówki oświatowe, lokale handlowe, gastronomiczne, zakłady rzemieślnicze, usługowe i produkcyjne, hotele,
szpitale, akademiki, internaty, ogródki działkowe, targowiska, cmentarze, itp.). Właściciele tych nieruchomości wypełniają
deklarację w częściach: Obowiązek złożenia deklaracji, Dane składającego deklarację, Adres nieruchomości oraz w części
dotyczącej właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, Załączniki i Podpis.
Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla tego typu nieruchomości stanowi iloczyn liczby
wszystkich pojemników o określonej pojemności i ilości opróżnień w miesiącu oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi.
Nieruchomością niezamieszkałą nie jest przestrzeń publiczna, np. place, ulice itp., niezależnie od charakteru powstających tam
odpadów.
Oświadczenie pozostaje w zgodzie z uchwałą Nr VI/31/2013 Zgromadzenia Związku Międzygminnego „Gospodarka Odpadami
Aglomeracji Poznańskiej” z dnia 12 marca 2013r. w sprawie wyboru metody naliczania opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz stawki opłaty za pojemnik o określonej pojemności.
Punkt C.3 - dotyczy właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo zamieszkują mieszkańcy, w tym budynków
mieszkalnych jednorodzinnych lub wielolokalowych oraz dotyczy właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują
mieszkańcy a powstają odpady, które ze względu na swój charakter lub skład są podobne do odpadów powstających
w gospodarstwach domowych (np. budynki użyteczności publicznej, placówki oświatowe, lokale handlowe, gastronomiczne,
zakłady rzemieślnicze, usługowe i produkcyjne, hotele, szpitale, akademiki, internaty, ogródki działkowe, targowiska, cmentarze,
itp.). Właściciele tych nieruchomości wypełniają deklarację w częściach: Obowiązek złożenia deklaracji, Dane składającego
deklarację, Adres nieruchomości oraz w części dotyczącej właścicieli nieruchomości, na których stale i czasowo
zamieszkują mieszkańcy jak i w części dotyczącej właścicieli nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy wraz
z łącznym wyliczeniem opłaty miesięcznej (C.3), Załączniki i Podpis. Wyliczenia miesięcznej opłaty należy dokonać poprzez
wypełnienie pkt. C.1 i C.2, a następnie zsumowanie naliczonych opłat w pkt. C.3.
Nieruchomością niezamieszkałą nie jest przestrzeń publiczna np. place, ulice itp. niezależnie od charakteru powstających tam
odpadów.
3) Stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje uchwała Nr VI/31/2013 Zgromadzenia Związku
Międzygminnego „Gospodarka Odpadami Aglomeracji Poznańskiej” z dnia 12 marca 2013r. w sprawie wyboru metody
naliczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki tej opłaty oraz stawki opłaty za pojemnik
o określonej pojemności.
*
**
***
****
dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi
dotyczy właścicieli nieruchomości niebędących osobami fizycznymi
pole nieobowiązkowe; dane zawarte w tych rubrykach ułatwią kontakt ze składającym deklarację, pozwolą przesłać klucz rejestracyjny
do profilu na e-BOK-u (elektronicznym Biurze Obsługi Klienta na stronie www.goap.org.pl)
stawka dotyczy jednorazowego opróżnienia pojemnika zgodnie z zasadami przyjętymi w Regulaminie utrzymania czystości i porządku
w zakresie gospodarowania odpadami komunalnymi na obszarze gmin wchodzących w skład Związku Międzygminnego „Gospodarka
Odpadami Aglomeracji Poznańskiej”
Strona 4