podanie o przyjęcie do klasy io profilu sportowym

Warszawa, dn. ……………….
…………………………..
/pieczęć szkoły podstawowej/
PODANIE
O PRZYJĘCIE DO KLASY I O PROFILU SPORTOWYM
W GIMNAZJUM NR 106 W ZESPOLE SZKÓŁ NR 70
WARSZAWA UL. BAJKOWA 17/21
Dane o uczniu
Imię I ………………………… Imię II ………………………………………
Nazwisko ………………………………………………………………………
Data ur ………….. Miejsce ur …………………. Województwo……………
Nr PESEL …………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ucznia …………………………………………………
ul. …………………………………. Kod………….. Telefon ……………….
Adres zameldowania ucznia …………………………………………………
ul. …………………………………. Kod……………………………………..
Numer i adres szkoły rejonowej, do której powinien uczęszczać uczeń
wg adresu zameldowania
……………………………………………………………………………………
Dane o rodzicach kandydata
Imię, nazwisko matki ………………………………………………………….
Zawód ……………………………………….. Telefon ………………………
Imię, nazwisko ojca ……………………………………………………………
Zawód ……………………………………….. Telefon ………………………
Nazwisko i imię opiekuna /opiekunów/ …………………………………….
Adres …………………………………………. Telefon …………………….
1. Oświadczam, Ŝe zapoznałam/łem się z Regulaminem Rekrutacji do Gimnazjum nr 106
o profilu sportowym.
2. WyraŜam zgodę na uczęszczanie dziecka do klasy sportowej oraz jego udział w
treningach i zawodach. Zobowiązuję się do pokrywania kosztów związanych z
uczęszczaniem dziecka do klasy sportowej. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe uczeń
niekwalifikujący się do dalszego szkolenia na podstawie opinii trenera zostanie
przeniesiony od nowego roku szkolnego lub nowego semestru do oddziału
ogólnodostępnego lub innej szkoły.
3. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Zespołu Szkół
nr 70 zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych /Dz.U. z
1997r. Nr 133 poz. 833 ze zmianami/.
4. Zgadzam się/ nie zgadzam się (*) na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach religii.
5. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na uczestniczenie dziecka w zajęciach
pozalekcyjnych w szkole i poza szkołą w całym cyklu edukacyjnym.
6. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na objęcie mojego dziecka opieką medyczną na
terenie szkoły oraz kontrolę czystości przeprowadzaną przez pielęgniarkę szkolną.
7. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody (*) na objęcie mojego dziecka opieką
pedagogiczno-psychologiczną w szkole.
Przyjmuję do wiadomości równieŜ fakt, iŜ w przypadku niewyraŜenia zgody, w
razie
potrzeby moje dziecko będzie korzystało z wybranej przeze mnie poradni poza szkołą.
8. Jako drugi język obcy wybieram: język niemiecki/język hiszpański (*).
……………………………………
podpis rodzica (opiekuna)
(*) Proszę zaznaczyć właściwą informację.
Informacja szkoły podstawowej: (wypełnia szkoła podstawowa – oceny wpisać
VI
klasa
I sem
….…………………
Podpis wychowawcy klasy
Wych.fizyczn
muzyka
plastyka
informatyka
technika
historia
matematyka
przyroda
j………….
j………….
j.polski
Religia/etyka
zachowanie
Wyniki
klasyfikacji
cyframi)