Karta zgłoszenia dziecka do Niepublicznego

Karta zgłoszenia dziecka
do Niepublicznego Przedszkola „Mały Książę”
Dane dziecka
Imię i nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Dane matki dziecka
Imię i nazwisko matki
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Miejsce pracy
Dane ojca dziecka
Imię i nazwisko matki
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Telefon kontaktowy
Miejsce pracy
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Imię i nazwisko, stopień
pokrewieństwa
Seria i numer dowodu osobistego
Inne informacje dotyczące dziecka
Alergie
Dieta
Czy dziecko śpi w ciągu dnia
Wyrażam zgodę na udział mojego
dziecka w wycieczkach
Wyrażam zgodę na umieszczenie
wizerunku mojego dziecka na stronie
internetowej oraz fanpage’u
przedszkola
Inne ważne informacje dot. dziecka
Grudziądz, ……………………
data
Tak / Nie
Tak / Nie
Tak / Nie
……………………………..
podpis
Wyrażam zgodę na wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i pobytem mojego dziecka
w Niepublicznym Przedszkolu „Mały Książę” danych zawartych w Karcie zgłoszenia dziecka przez Dyrektora
Przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Grudziądz, ……………………
data
……………………………..
podpis