Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgodności lokalizacji

Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgodności
lokalizacji magazynu obrotu hurtowego napojami
alkoholowymi z ustaleniami MPZP
Miejska Pracownia Urbanistyczno-Planistyczna
Urząd Miasta Częstochowy
ul. Katedralna 8; 42-202 Częstochowa
Miejsce na pieczęć Urzędu
Dane identyfikacyjne WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adres:
nazwa ulicy
kod pocztowy
miejscowość
nr domu
nr lokalu
–
PESEL
Telefon
Dane identyfikacyjne NIERUCHOMOŚCI:
nr
nazwa ulicy:
Nr ewidencyjny
działki
Obręb
Karta
mapy
Nr ewidencyjny
działki
Obręb
Karta
mapy
Proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności lokalizacji magazynu obrotu hurtowego
napojami alkoholowymi z ustaleniami miejscowego planu zagospodarowania
przestrzennego bądź opinii odnośnie moŜliwości prowadzenia obrotu hurtowego napojami
alkoholowymi, w obiekcie wymienionym powyŜej określonym na załączonej do wniosku
mapie.
........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Załączniki:
1. Mapa ewidencyjna obejmująca wnioskowaną działkę/działki lub wypis z rejestru gruntów.
2. Decyzja powiatowego inspektora sanitarnego potwierdzającą przydatność magazynów
wskazanych przez wnioskodawcę do przechowywania napojów alkoholowych.
3. W przypadku gdy wnioskodawca rozpoczyna działalność hurtową obrotu alkoholem do wniosku
dołączyć naleŜy dokumenty odzwierciedlające stan prawny obiektu (potwierdzenie zgłoszenia do
uŜytkowania - zgodnie z art. 60 i 61 Prawa budowlanego). W przypadku braku ww. dokumentów
wymagany jest opis dotychczasowego sposobu uŜytkowania obiektu.
4. W przypadku kontynuacji działalności polegającej na obrocie hurtowym napojami alkoholowym
prosimy o informację o wcześniej uzyskanych opiniach lub zaświadczeniach w tym zakresie.
5. W przypadku konieczności przeprowadzenia zmiany sposobu uŜytkowania obiektu do wniosku
dołączyć naleŜy decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu zezwalającą na jej
dokonanie.
Uwaga: W szczególnych przypadkach wymagane mogą być dodatkowe załączniki, nie wymienione
w niniejszym wniosku.
F-PP0141 – 2010-01-25
Strona 1 z 1