wniosek o wydanie zaświadczenia o zgodności lokalizacji

WNIOSEK
KI- 01-110
F- 01
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZGODNOŚCI LOKALIZACJI
MAGAZYNU Z USTALENIAMI MIEJSCOWEGO PLANU
ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO BĄDŹ OPINII
Strona:1 Wydanie:
ODNOŚNIE MOŻLIWOŚCI PROWADZENIA OBROTU
7
Stron: 1
HURTOWEGO NAPOJAMI ALKOHOLOWYMI
Siedlce, ...................................................
.......................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
……...............................................................
(adres zamieszkania lub siedziba)
……..............................................................
(telefon)
PREZYDENT MIASTA SIEDLCE
Proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności lokalizacji magazynu z miejscowym planem
zagospodarowania przestrzennego lub opinii odnośnie do możliwości prowadzenia obrotu hurtowego
napojami
alkoholowymi
w
obiekcie
zlokalizowanym
na
działce
/działkach/
(*)
gruntu
nr
………………………...........................................................................................................................
obręb
.................................................................................................................................................,
zapisanej
w
KW
nr
……………………………………………………..
przy
ulicy
.................................................................................................................................................... .
………………………………….
(podpis )
Dokument odbiorę osobiście
(*) -
(*)
/ proszę o przesłanie dokumentów na w/w adres
(*)
niepotrzebne skreślić
OPŁATA : Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( Dz. U. z 2015 r. poz.
783 z późn.zm) opłaty skarbowej w kwocie 17 zł należy dokonać z chwilą złożenia wniosku
o wydanie zaświadczenia.
Płatne gotówką w kasach Biura Obsługi Interesanta pracujących: poniedziałek w godz.7.45 – 17.30,
wtorek, środa, czwartek piątek w godz. 7.45 – 15.00 lub przelewem na rachunek bankowy Urzędu
Miasta Siedlce w ING Bank Śląski S.A. o/Siedlce 22 1050 0099 6192 5550 1000 0010
Od odpowiedzi w formie opinii nie pobiera się opłaty skarbowej.
WYCZYŚĆ
DRUKUJ