Zał 4 - Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego

Załącznik nr 4
………………………………………………………….
pieczęć wykonawcy lub wykonawców
ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia
……………………………………..
miejsce i data
nr tel./ faksu
REGON
http:
NIP
e-mail
Formularz O F E R T Y
W postepowaniu znak: PK-VIII-2/2015
Nawiązując do zaproszenia z dnia 20.08.2015r., na: Świadczenie usług dezynsekcji
Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. dr E. Warmińskiego SPZOZ w Bydgoszczy
(nazwa zadania)
i
deratyzacji
dla
oferujemy wykonanie wyżej wymienionych usług
1.
Nazwa przedmiotu zamówienia
2.
3
4.
Słownie brutto PLN
Termin realizacji zamówienia
12 miesięcy od dnia zawarcia Umowy
Czas reakcji
…… - …… godzin
Warunki ustalone przez 1. Do oferty załączam:
a) wypełniony załącznik nr 2 i nr 3,
Zamawiającego
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Cena Netto PLN
VAT % Cena Brutto PLN
aktualny na dzień składania ofert odpisu z KRS lub CEIDG z dnia………………………..
kserokopie atestów i dopuszczeń dla środków użytych do realizacji przedmiotu zamówienia do
stosowania w obiektach służby zdrowia, nie dotyczy preparatów do zwalczania gryzoni
kserokopie decyzji powiatowego lekarza weterynarii zezwalające zbieranie i transport ubocznych
produktów pochodzenia zwierzęcego należących do kategorii 1 i 2 nieprzeznaczonych do spożycia przez
ludzi,
kserokopie decyzji powiatowego lekarza weterynarii dopuszczającą środek transportu do przewozu
niejadalnych produktów pochodzenia zwierzęcego kategorii 1 i 2 z przeznaczeniem do utylizacji,
kserokopie zaświadczeń potwierdzających uzyskanie uprawnień do wykonywania zabiegów zwalczania
szkodników w obiektach,
wykaz wykonywanych w okresie 3 ostatnich lat umów z zakresu dezynsekcji świadczonych na rzecz
placówek leczniczych z załączonym zaświadczeniem, że umowy były rzetelnie realizowane,
umowę na odbiór i utylizację martwych gryzoni z firmą utylizującą padłe gryzonie,
oświadczenie, że zaoferowane preparaty są dopuszczone do stosowania w placówkach służby zdrowia i
zapewniają maksymalne bezpieczeństwo dla personelu i pacjentów przy najwyższej skuteczności
działania, nie dotyczy preparatów do zwalczania gryzoni
2. Oświadczam, że:
a) w terminie 7 dni od podpisania umowy dostarczę Harmonogram Prac spełniający wymagania HACCP,
b) moi pracownicy wykonujący zabiegi dezynsekcji i deratyzacji posiadają przeszkolenie w zakresie
systemu HACCP,
c) udzielam gwarancji na świadczone usługi przez okres trwania umowy,
d) w przypadku konieczności powtórzenia zabiegów dezynsekcji zobowiązuje się wykonać usługę na
własny koszt,
e) odbiór i utylizacja martwych gryzoni odbywać się będzie w spalarni/zakładzie utylizacji z siedzibą przy
ul. ………………………… w ………………, na podstawie umowy zawartej z ……………………,
f) zapoznałem się z projektem Umowy stanowiącej załącznik nr 5 do zaproszenia ofertowego i nie
wnosimy zastrzeżeń oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej podpisania, w
miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
3. W trakcie trwania umowy zobowiązuję się dostarczać:
a) karty charakterystyki użytych preparatów,
b) po wykonaniu czynności dezynsekcji i deratyzacji protokoły potwierdzające wykonanie usługi, protokoły
z monitoringu oraz po pierwszej deratyzacji schemat rozmieszczenia stacji deratyzacyjnych z opisem
zgodnie z wymaganiami Zamawiającego.
* Rozmiary tabeli powiększyć stosownie do potrzeb
……….…………………………………………………….
Podpisy Wykonawcy /osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu wykonawcy