Oświadczenie Poręczyciela

Załącznik Nr 5 do Uchwały Zarządu PBS Nr 248/2013 z 31.07.2013 r.
Załącznik nr 6 do Instrukcji służbowej udzielania kredytów i pożyczek konsumenckich w Podkarpackim Banku Spółdzielczym
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA/I
złożone Podkarpackiemu Bankowi Spółdzielczemu w związku z ubieganiem się przez Pana/Panią __________________________________________________
zam. ______________________________ o kredyt*/pożyczkę* w kwocie ________________, na okres __________________
Wyszczególnienie
Poręczyciel
Poręczyciel*/*Współmałżonek*/Uczestnik transakcji
Imię i nazwisko
Miejsce stałego zamieszkania
(adres, kod pocztowy, nr telefonu )
Imiona rodziców
PESEL
NIP
Dokument tożsamości
Dowód osobisty*/ paszport*/ karta
stałego pobytu*
Seria ........... nr ........................................................
Seria ........... nr .......................................................
Wystawca: ...............................................................
Wystawca: ...............................................................
...............................................................................
...............................................................................
Data wystawienia: ...................................................
Data wystawienia: ...................................................
Adres e-mail**
Stan cywilny
wolny*/ żonaty(mężatka)*
wolny*/ żonaty(mężatka)*
rozdzielność*/wspólność majątkowa*
rozdzielność*/wspólność majątkowa*
........................................... zł.
............................................... zł.
……………………..
……………………..
.................................
………………………
.................................
………………………
........................................ zł.
......................................... zł.
........................................ zł.
........................................ zł.
Wykształcenie
Miesięczny dochód netto
Ilość osób w gospodarstwie
domowym:
- osoby dorosłe (w tym dzieci
powyżej 18 roku życia
- dzieci w wieku od 0 do 18 lat
Wydatki w gospodarstwie
domowym. Oświadczenie (czynsz,
energia, gaz, telefon, inne stałe opłaty i
konsumpcja)
Inne stałe miesięczne wydatki
(zasądzone alimenty, wypłacane renty,
miesięczna rata z tytułu pożyczki
w kasie zapomogowo - pożyczkowej
Nazwa
Posiadam majątek
(m.in. nieruchomości, pojazdy, lokaty
bankowe, itp.) należy podać wartość i
rodzaj majątku
Wartość
Nazwa
Wartość
............................................................. ......................zł.
............................................................. ......................zł.
............................................................ ......................zł.
............................................................. ......................zł.
............................................................. ......................zł.
............................................................ ......................zł.
....................................................................................zł.
........................................................... .......................zł.
............................................................. ......................zł.
............................................................. ......................zł.
............................................................ ......................zł.
.................................... ........................ ......................zł.
Posiadam rachunek ROR (konto
osobiste) w: (podać nazwę banku i nr
r-ku)
Aktualne moje zadłużenie z tytułu
kredytu/pożyczek wynosi
(Nazwa wierzyciela, aktualna kwota
zadłużenia, wysokość miesięcznej raty
kapitałowo-odsetkowej)
Wysokość przyznanych kredytów w
ROR/Debetów/limitów przy kartach
kredytowych
Suma zaległości w spłacie
zobowiązań (kredyt, pożyczki, inne
zobowiązania np. z tytułu dostaw
mediów) – podać kwotę i oznaczenie
wierzyciela
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w
innym Banku lub instytucji
.................................................................
.................................................................
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
Obciąż. m-czne:
.................................................................
.................................................................
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
Obciąż. m-czne:
................................... ......................zł. ......................zł.
................................... ......................zł. ......................zł.
.................................. ......................zł. ......................zł.
.................................. ......................zł. ......................zł.
.................................
.................................
......................zł. ......................zł.
......................zł. ......................zł.
Przyznany………………zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany………………zł, wykorzystany ……………… zł
Przyznany……………
.................................. zł wobec ……..…………….............
................................. zł wobec ……..……………..............
.................................. zł wobec ……..……………..............
.................................. zł wobec ……..……………..............
.................................. zł wobec ……..……………..............
Nazwa Banku/instytucji:
Kwota
wnioskowana:
.................................. zł wobec ……..……………..............
Nazwa Banku/instytucji :
Kwota wnioskowana:
zł, wykorzystany ……………… zł
.........................................
...................................... .
.............................zł.
1
.............................zł.
Załącznik Nr 5 do Uchwały Zarządu PBS Nr 248/2013 z 31.07.2013 r.
Załącznik nr 6 do Instrukcji służbowej udzielania kredytów i pożyczek konsumenckich w Podkarpackim Banku Spółdzielczym
Zadłużenie z tytułu poręczonych
zobowiązań
(Nazwa wierzyciela, aktualna kwota
zadłużenia, wysokość miesięcznej raty
kapitałowo-odsetkowej)
poręczonego zobowiązania
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
Obciąż. m-czne:
Nazwa wierzyciela:
Kwota:
Obciąż. m-czne:
................................... ......................zł. ......................zł.
............................ ......................zł. ......................zł.
................................. ...................... zł. ......................zł.
............................ ......................zł. ......................zł.
Informacja o egzekucji sądowej lub
administracyjnej oraz postępowaniu
upadłościowym
............................... ......................zł. ..................... zł
Egzekucja jest/nie jest* prowadzona
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* egzekucji w
stosunku
do mojej osoby
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* postępowania
upadłościowego w stosunku do mojej osoby
Ogłoszono*/nigdy nie ogłoszono* mojej upadłości
............................. ......................zł. ..................... zł
Egzekucja jest/nie jest* prowadzona
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* egzekucji w
stosunku
do mojej osoby
Prowadzono*/nigdy nie prowadzono* postępowania
upadłościowego w stosunku do mojej osoby
Ogłoszono*/nigdy nie ogłoszono* mojej upadłości
**) wpisać, jeżeli Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie adresu e – mail, w celu otrzymywania informacji handlowych o ofercie Banku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Prawdziwość i zgodność ze stanem faktycznym powyższych danych potwierdzam/y własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności
karnej zgodnie z art. 297 § 1 KK. Jednocześnie potwierdzam/y swym podpisem odbiór wzoru umowy kredytowej/umowy pożyczki stosowanej przez
Bank oraz Regulaminu udzielania kredytów i pożyczek konsumenckich w PBS.
Niniejszym wyrażam/y zgodę na włączenie moich/naszych danych osobowych, do zbioru danych przetwarzanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy
z siedzibą w Sanoku, ul. Mickiewicza 7, 38-500 Sanok („Podkarpacki Bank Spółdzielczy”) w związku z udzielonym poręczeniem kredytu/pożyczki, na warunkach
określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane są zbierane dla celu
oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, przekazywane są dobrowolnie, przysługuje mi/nam prawo wglądu do danych oraz do żądania ich
poprawienia w przypadku niezgodności ze stanem faktycznym. Dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie
przepisów prawa lub podmiotom przeze mnie/nas upoważnionym.
Wyrażam/y także zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez: Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta
BIK, Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa („Biuro Informacji Kredytowej S.A.”), Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. L.
Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa, („Związek Banków Polskich”), Krajowy Rejestr Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul.
Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław („Krajowy Rejestr Długów”), InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Z
.Modzelewskiego 77, 02-679 Warszawa („InfoMonitor”), Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Płocka 9/11 B, 01-231 Warszawa,
przekazanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy a dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, w tym
będących danymi osobowymi, powstałymi lub przekazanymi w związku ze złożeniem przeze mnie/nas oświadczenia skutkującego podjęciem przez Podkarpacki
Bank Spółdzielczy czynności bankowych, a to na warunkach i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr
81, poz. 530), upoważniam/y Podkarpacki Bank Spółdzielczy do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów a także z InfoMonitora, danych
gospodarczych w rozumieniu art. 2 cytowanej wyżej ustawy, o moich/naszych zobowiązaniach, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor.
Upoważniam/y także do wystąpienia i uzyskania przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy informacji stanowiących tajemnicę bankową, obejmujących moje/nasze
dane osobowe oraz informacje o moich/naszych zobowiązaniach wynikających z czynności bankowych, w tym dane o wynikającym z nich zadłużeniu,
uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor od innych banków lub od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
Jednocześnie upoważniam/y Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Krajowemu Rejestrowi Długów oraz InfoMonitorowi,
z zasobów informacyjnych tych instytucji danych gospodarczych, stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł (dwieście złotych) – w przypadku konsumentów, a 500 zł (pięćset złotych) – w przypadków
osób nie będących konsumentami w rozumieniu ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji
gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz. 530), lub o braku danych o takim zadłużeniu.
Niniejszym upoważniam/y Bank do weryfikacji wszystkich podanych przeze mnie/nas informacji, zawartych w niniejszym Oświadczeniu
i stanowiących moje/nasze dane osobowe, w tym informacje o moich/naszych dochodach i wydatkach oraz zobowiązaniach, a także do ujawnienia
informacji stanowiących tajemnicę bankową w zakresie niezbędnym do tej weryfikacji.
Oświadczam/y, że wyrażam/y* / nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych: Podkarpacki Bank Spółdzielczy
w celu sprzedaży produktów Banku i przesyłania mi/nam informacji dotyczących oferty produktowej Banku oraz na używanie udostępnionego adresu
elektronicznego w celu otrzymywania za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej, informacji handlowych dotyczących
produktów i usług bankowych oferowanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy na zasadach określonych w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002 r. Nr 144 poz. 1204 ze zm.).
Równocześnie oświadczam/y, że:
□** otrzymałem/liśmy od Banku wszelkie informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie poręczenia zobowiązania kredytowego,
□** otrzymałem/liśmy od Banku wyjaśnienia do zgłaszanych przez nas wątpliwości,
□** mam/y świadomość ryzyka związanego z poręczanym zobowiązaniem kredytowym
_________________________________________
(data i podpis/y Poręczyciela/i)
OŚWIADCZENIE MAŁŻONKA
Ja niżej podpisany/a _________________________________s/c___________________ leg. się dow.osob.serii________ nr_____________ wydanym przez
______________________________ dnia_____________ PESEL____________________ zam.________________________ ______________ oświadczam, że
wyrażam zgodę na poręczenia przez mojego męża/żonę* kredytu/pożyczki* __________________________ w kwocie ______________________ na okres
_______________________, udzielanego Pani/Panu _____________________________. Jednocześnie potwierdzam prawdziwość oświadczeń zawartych w ww.
oświadczeniu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ww. klauzulami.
___________________________________________
(data i podpis/y Współmałżonka/ów)
Stwierdzam, własnoręczność podpisów:
______________________________________
(podpis pracownika Banku)
*) niepotrzebne skreślić
**)zaznaczyć przez wstawienie znaku X
2
Załącznik Nr 5 do Uchwały Zarządu PBS Nr 248/2013 z 31.07.2013 r.
Załącznik nr 6 do Instrukcji służbowej udzielania kredytów i pożyczek konsumenckich w Podkarpackim Banku Spółdzielczym
OPINIA ANALITYKA KREDYTOWEGO
………..................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
(uwagi o dotychczasowej spłacalności lub inne)
Proponuję przyjąć*/ odmówić*/ poręczenia w/w.
.................................... .
............................................
(data)
( podpis analityka kredytowego)
*) niepotrzebne skreślić
Do formularza należy załączyć wydruk wyliczenia zdolności kredytowej dokonany przy użyciu kalkulatorów.
3