Wniosek o otwarcie Konta Żółtego

Załącznik nr 5 do Uchwały Zarządu PBS Nr 236/2014 z dnia 15.10.2014 r.
Załącznik Nr 1b do Instrukcji prowadzenia ROR
PODKARPACKI BANK SPÓŁDZIELCZY
ODDZIAŁ W
_______________________________
DATA PRZYJĘCIA WNIOSKU
WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU OSZCZĘDNOŚCIOWO
____________________
– ROZLICZENIOWEGO ŻÓŁTE KONTO*
*
WYDANIE KARTY VISA ELECTRON PBS JUNIOR* UDOSTĘPNIENIE USŁUGI PBSBANK24
________________________________________________________________________________________________________
WYPEŁNIA BANK
DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
(POSIADACZA RACHUNKU I KARTY VISA ELECTRON PBS JUNIOR)
Nazwisko:_________________________________________
Imiona:___________________________________________
Imiona rodziców:___________________________________
Nazwisko rodowe:__________________________________
Nazwisko rodowe matki:_____________________________
Data urodzenia:____________________________________
PESEL:___________________________________________
Miejsce urodzenia:__________________________________
DANE OSOBOWE PRZEDSTAWICIELA(I) USTAWOWEGO(WYCH)
Nazwisko:_________________________________________
Imiona:___________________________________________
PESEL:___________________________________________
Adres zameldowania:________________________________
____________________________________________
Telefon:__________________________________________
e-mail:___________________________________________
Nazwisko:_________________________________________
Imiona:___________________________________________
______________________________________________________ PESEL:___________________________________________
Adres zamieszkania:________________________________ Adres zameldowania:________________________________
_________________________________________________
____________________________________________
Adres do korespondencji:_____________________________
Telefon:__________________________________________
____________________________________________
e-mail:___________________________________________
Telefon:__________________________________________
e-mail:___________________________________________
Adres zameldowania: ____________________________________
OŚWIADCZENIE
1. Deklarowane źródła wpływów na rachunek:
wynagrodzenie, renta, renta zagraniczna wypłacana począwszy od ________, przez _______________________, wpływy z inwestycji,
przelewy z rachunków własnych w innych bankach,
wpływy z działalności rolniczej,
alimenty, zasiłki, oszczędności,
inne___________________________________________________________________________
2. Z jakich produktów zamierza Pani/Pan korzystać w naszym Banku?
rachunek, depozyt, kredyt, karta płatnicza, karta kredytowa, przelewy krajowe, przelewy zagraniczne, bankowość internetowa,
fundusze inwestycyjne, inne ________________________________________________
3.** W celu określenia przez Bank czy jestem/śmy rezydentem USA dla celów podatkowych oświadczam/y że:
posiadam nie posiadam obywatelstwo USA, posiadam nie posiadam statusu rezydenta podatkowego USA,
Mój Numer Identyfikujący Podatnika (TIN) to____________________________________________(dot. rezydentów podatkowych USA)
posiadam nie posiadam obywatelstwo USA, posiadam nie posiadam statusu rezydenta podatkowego USA,
Mój Numer Identyfikujący Podatnika (TIN) to____________________________________________(dot. rezydentów podatkowych USA)
Proszę o otwarcie i prowadzenie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego ŻÓŁTE KONTO na moje nazwisko. Zobowiązuję się
do systematycznego zasilania rachunku, co najmniej raz na kwartał począwszy od m-ca __________________ roku.
Proszę o wydanie karty Visa Electron PBS Junior.
Dzienny limit kwotowy transakcji (łączny dla transakcji bezgotówkowych i gotówkowych)
Proszę o udostępnienie Usług bankowości biometrycznej oraz pobranie ode mnie danych w postaci układu naczyń krwionośnych palców
moich dłoni.
Proszę o udostępnienie usługi PBSBank24, a także udostępnienie tej usługi w kanałach PBS- SMS; Tele- PBS
WNIOSEK O ZMIANĘ KARTY WZORÓW PODPISÓW*
Z dniem _____________ wnoszę o zmianę karty wzorów podpisów z powodu ____________________________________________________
___________________________
(data i podpis Wnioskodawcy)
______________________________________
(pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek)
KARTA WZORÓW PODPISÓW OSÓB UPRAWNIONYCH
DO DYSPONOWANIA RACHUNKIEM
ŻÓŁTE KONTO NR ______________________________________
NAZWISKO I IMIĘ
WZÓR PODPISU
CECHY DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI POSIADACZA RACHUNKU
POSIADACZA RACHUNKU
POSIADACZA RACHUNKU
LEGITYMACJI SZKOLNEJ/DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU*
seria
________ nr ______________ wydany w dniu __________________
przez __________________________________________________________
NAZWISKO I IMIĘ
WZÓR PODPISU
PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
PRZEDSTAWICIELA
CECHY DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO
DOWODU OSOBISTEGO/PASZPORTU*
seria
1.
________ nr ______________ wydany w dniu __________________
przez __________________________________________________________
seria
2.
________ nr ______________ wydany w dniu __________________
przez __________________________________________________________
W związku ze złożeniem wniosku:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy danych osobowych udostępnionych i zebranych, w związku z ze złożeniem wniosku
stosownie do art. 23 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Dane osobowe przekazywane są dobrowolnie. Dane mogą
być przekazywane przez Bank wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie i przy spełnieniu warunków opisanych w przepisach prawa powszechnego,
w szczególności przepisach ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe, w tym bankom, prowadzącym rachunki podmiotów na rzecz których
wnioskodawca/y będzie dokonywał przy pomocy rachunku, rozliczeń pieniężnych, podmiotom biorącym udział w akceptowaniu i rozliczaniu operacji
wykonywaniu przy użyciu kart płatniczych tj. akceptantom płatności, agentom rozliczeniowym, organizacjom płatniczym VISA, Master Card, oraz podmiotom,
którym Bank zlecił na zasadzie art. 6a ustawy Prawo bankowe wykonywanie czynności bankowych lub faktycznych związanych z działalnością bankową, w tym
z usługami bankowości elektronicznej. Wnioskodawca ma prawo wglądu do swoich danych i ich poprawiania w przypadku niezgodności ze stanem
rzeczywistym.
2. wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przetwarzanie swoich danych osobowych dla celów marketingowych związanych z promocją produktów Banku.
3. wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na wykorzystywanie udostępnionego adresu elektronicznego w celu otrzymywania za pomocą środków komunikacji
elektronicznej, w szczególności poczty elektronicznej, informacji handlowych dotyczących produktów i usług bankowych oferowanych przez Podkarpacki Bank
Spółdzielczy na zasadach określonych w ustawie z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.
4. wyrażam zgodę nie wyrażam zgody na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych obejmujących miejsce urodzenia, nr telefonu, adresy
zameldowania, zamieszkania i do korespondencji wskazane we wniosku oraz dane wskazane w pkt 3 w celu określenia przez Bank czy jestem rezydentem USA
dla celów podatkowych wniosku w związku z amerykańską ustawą FATCA. Bank informuje, że 1) podanie tych danych jest dobrowolne, 2) zgoda na ich
przetwarzanie może być wycofana w każdym czasie, 3) Klient ma prawo dostępu do treści tych danych oraz do ich poprawiania i zmiany.
5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez: Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK,
Budynek Adgar Plaza, ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa („Biuro Informacji Kredytowej S.A.”), Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, ul. L.
Kruczkowskiego 8, 00-380 Warszawa, („Związek Banków Polskich”), Krajowy Rejestr Długów Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław („Krajowy Rejestr Długów”), InfoMonitor Biuro Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul.
Z. Modzelewskiego 77, 02-679 Warszawa („InfoMonitor”), Bank Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Płocka 9/11 B, 01-231 Warszawa,
przekazanych przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy a dotyczących mnie/nas informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, w tym będących
danymi osobowymi, powstałymi lub przekazanymi w związku ze złożeniem przeze mnie/nas wniosku skutkującego podjęciem przez Podkarpacki Bank
Spółdzielczy czynności bankowych, a to na warunkach i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych oraz innych ustaw.
6. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji gospodarczych, upoważniam
Podkarpacki Bank Spółdzielczy do wystąpienia i uzyskania z Krajowego Rejestru Długów a także z InfoMonitora, danych gospodarczych w rozumieniu art. 2
cytowanej wyżej ustawy, o moich/naszych zobowiązaniach, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów oraz InfoMonitor. Upoważniam także do wystąpienia i
uzyskania przez Podkarpacki Bank Spółdzielczy informacji stanowiących tajemnicę bankową, obejmujących moje/nasze dane osobowe oraz informacje o
moich/naszych zobowiązaniach wynikających z czynności bankowych, w tym dane o wynikającym z nich zadłużeniu, uzyskanych przez Krajowy Rejestr Długów
oraz InfoMonitor od innych banków lub od Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich.
7. Upoważniam Biuro Informacji Kredytowej S.A. i Związek Banków Polskich do udostępnienia Krajowemu Rejestrowi Długów oraz InfoMonitorowi,
z zasobów informacyjnych tych instytucji danych gospodarczych, stanowiących tajemnicę bankową, dotyczących mojego zadłużenia wobec banków lub instytucji
upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczających 200 zł (dwieście złotych) – w przypadku konsumentów, a 500 zł (pięćset złotych) – w przypadków
osób nie będących konsumentami w rozumieniu ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie informacji
gospodarczych, lub o braku danych o takim zadłużeniu.
____________________
(data)
_________________________________
(podpis Wnioskodawcy)
DECYZJA BANKU* (WYPEŁNIA BANK)
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na otwarcie rachunku.
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na wydanie karty płatniczej VISA Electron PBS Junior.
Udziela się zgody/nie udziela się zgody* na udostępnienie usługi PBSBank24 Przyznano/nie przyznano* limitów do rachunku.
____________________________________________________
(podpis/y za Bank)
*niepotrzebne skreślić