WNIOSEK O DZIENNIK BUDOWY

................................................, dnia ...................................
..........................................................
(imię i nazwisko, nazwa )
..........................................................
…………………………………………
(miejsce zamieszkania, siedziba)
…………………………………………
(numer telefonu)
Starosta Słubicki
Wydział Administracji
Architektonicznej i Budowlanej
ul. Piłsudskiego nr 20
69-100 Słubice
WNIOSEK O DZIENNIK BUDOWY
wydanie/przygotowanie
Wnoszę o wydanie/przygotowanie DZIENNIKA BUDOWY na realizację inwestycji:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
adres inwestycji:
miejscowość.............................................................................ulica...........................................................................
nr ewid. działki/działek ...............................................................................................................................................
objętej decyzją ostateczną o pozwoleniu na budowę (niepotrzebne skreślić):
Nr .........................................., znak:.................................................................... z dnia ..........................................
wydanej przez ...........................................................................................................................................................
lub
objętej przyjętym zgłoszeniem robót budowlanych (niepotrzebne skreślić) :
znak:.................................................................... przyjętym w dniu ..........................................
przez ...........................................................................................................................................................
......................................................................
(podpis/(-y) inwestora/(-ów)lub pełnomocnika
Załączniki (niepotrzebne skreślić):
1.
2.
dziennik budowy;
opłata za zwrot kosztów związanych z przygotowaniem dziennika budowy;
___________________________________________________________________________________________________
DZIENNIK BUDOWY NR .................................................*. przygotował/(a) ……………………………………….*
OPŁATA ZA DZIENNIK BUDOWY-KWIT NR…………………….. *Z DNIA…………………………………………….*
*)
wypełnia organ wydający
Odebrałem/(am) w dniu .................................................... podpis ........................................................................