Wniosek o zapisanie dziecka do Publicznej Szkoły

Bezrzecze, dnia………………………….
Wniosek o zapisanie dziecka do Publicznej Szkoły Podstawowej
w Bezrzeczu
w roku szkolnym ……………………………
od dnia…………………………… do klasy……………............
Dane dziecka:
Nazwisko………………………………………………………
Imię…………………………………………………………………...
Drugie imię……………………………………………………
Pesel…………………………………………………………............
Data urodzenia……………………………………………….
Miejsce urodzenia……………………………………………….
Województwo ……………………………………………………
Adres zamieszkania:
Kod pocztowy…………………………………………………
Poczta………………………………………………......................
Miejscowość…………………………………………………...
Ulica…………………………………………………………………..
Nr domu………………………………………………………….
Nr mieszkania…………………………………........................
Gmina…………………………………………………………….
Powiat………………………………………………………………..
Województwo ……………………………………………………
Adres stałego zameldowania (jeśli jest inny niż zamieszkania):
Kod pocztowy…………………………………………………
Poczta………………………………………………......................
Miejscowość…………………………………………………...
Ulica………………………………………………………………….
Nr domu………………………………………………………….
Nr mieszkania…………………………………........................
Gmina…………………………………………………………….
Powiat……………………………………………………………….
Województwo ……………………………………………………
Szkoła obwodowa (ze względu na miejsce stałego zameldowania dziecka):
Nazwa szkoły…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy…………………………………………………
Poczta………………………………………………......................
Miejscowość…………………………………………………...
Ulica………………………………………………………………….
Nr domu………………………………………………………….
Nr mieszkania…………………………………........................
Gmina…………………………………………………………….
Powiat……………………………………………………………….
Województwo…………………………………………………....
Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka
Dane matki/prawnej opiekunki dziecka/:
Nazwisko……………………………………………………………
Telefon kontaktowy……………………………………………..
Adres poczty elektronicznej…………………………………
Imię………………………………………………………………….
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania dziecka):
Kod pocztowy………………………………………………….
Poczta……………………………………………….....................
Miejscowość…………………………………………………...
Ulica………………………………………………………………….
Nr domu………………………………………………………….
Nr mieszkania…………………………………........................
Gmina…………………………………………………………….
Powiat………………………………………………………………..
Województwo………………………………………………………
Dane ojca /prawego opiekuna dziecka/:
Nazwisko …………………………………………………………
Imię …………………………………………………………………
Telefon kontaktowy…………………………………………
Adres poczty elektronicznej……………………………..
Adres zamieszkania ojca/prawego opiekuna dziecka (jeśli jest
inny niż adres zamieszkania dziecka/
Kod pocztowy…………………………………………………
Poczta………………………………………………...............................
Miejscowość…………………………………………………...
Ulica………………………………………………………………………..
Nr domu………………………………………………………….
Nr mieszkania…………………………………................................
Gmina…………………………………………………………….
Powiat……………………………………………………………………..
Województwo…………………………………………………………..
Inne telefony kontaktowe……………………………………………………………………………………………………………………….
……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we
wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. (Zgodnie
z art.233 Kodeksu karnego Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.).
Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r. poz. 1182 z późn. zm.).
…………………………………………
(podpis rodzica/prawego opiekuna dziecka)