Sestava 1 - Generali Invest CEE plc

Wypowiedzenie Umowy
I. Strony Umowy
2015
DANE OBOWIĄZKOWE
Generali Invest CEE plc, z siedzibą 33 Sir John Rogerson's Quay, Dublin 2, Irlandia, zarejestrowana zgodnie z prawem Irlandii pod nr rejestracyjnym 468417 (dalej „Spółka“) i
Inwestor
Imię
Nazwisko
Tytuł
Nazwa firmy
PESEL / REGON
/ Identyfikator zapasowy
Płeć
(M/K)
Obywatelstwo
Miejsce
urodzenia
Data urodzenia
Osoba zajmująca eksponowane stanowisko
polityczne (dalej„OEP“)
Tak
ADRES STAŁEGO ZAMIESZKANIA / SIEDZIBA
Ulica, nr domu/lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Państwo
Seria i numer dowodu osobistego
Telefon kontaktowy
Ważny do
(dokumentu tożsamości)
Wydany
przez
OEP
Opiekun prawny Inwestora – osoby fizycznej / osoba działająca w imieniu Inwestora – osoby prawnej
Nazwisko, Imię
Tak
PESEL
Seria i numer dowodu osobistego
Ważny do
(dokumentu tożsamości)
Wydany
przez
II. Przedmiot
DANE OBOWIĄZKOWE
Inwestor niniejszym wypowiada Umowę nr
Inwestor przyjmuje do wiadomości, że po upływie okresu wypowiedzenia wszystkie założone produkty zostaną ukończone i nie będzie mu zwrócona już zapłacona Opłata Wstępna. Inwestor
przyjmuje również do wiadomości, że po upływie okresu wypowiedzenia jego Konto Aktywów zostanie usunięte z ewidencji instrumentów inwestycyjnych.
III. Zlecenie sprzedaży papierów wartościowych
Zlecam jednorazową sprzedaż papierów wartościowych znajdujących się na moim Koncie Aktywów (zakreślić odpowiedni wariant):
w dniu doręczenia Wypowiedzenia do Spółki
w dniu upływu okresu wypowiedzenia
Kwotę za sprzedaż proszę przesłać:
na inny numer rachunku/ IBAN
na numer rachunku zawarty w Umowie
SWIFT kod
Tytuł płatności*
* Jeśli tytuł płatności nie zostanie podany, zastosowany zostanie numer Umowy.
IV. Postanowienia końcowe
1) Niniejszy formularz (dalej "Wniosek") podlega Umowie oraz wszelkim dokumentom podlegającym Umowie, Regulaminowi Inwestowania, Prospektowi poszczególnych Funduszy, Kluczowym Informacjom dla Inwestorów, Cennikowi oraz
powszechnie obowiązującym przepisom prawa (dalej "Przepisy").
2) Inwestor oświadcza, że zapoznał się z Przepisami w aktualnie obowiązującym brzmieniu.
3) Inwestor zleca sprzedaż papierów wartościowych, które są w jego posiadaniu, są zbywalne i nie są obciążone prawami na rzecz osób trzecich (w szczególności zastawem).
4) W przypadku realizowania sprzedaży z Programów Inwestycyjnych, sprzedaż PW zostanie zrealizowana proporcjonalnie do procentowego rozłożenia inwestycji w poszczególne Fundusze na dzień uzyskania prawa do sprzedaży.
5) Spółka zastrzega sobie prawo do odrzucenia Wniosku Inwestora, w przypadku, gdy nie będzie ono zgodne z Przepisami. Spółka zastrzega sobie prawo do telefonicznej weryfikacji niniejszego Wypowiedzenia. Wypowiedzenie jest
nieważne, jeśli jest nieprawidłowo wypełnione lub podpis Inwestora nie został poświadczony urzędowo lub przez Osobę Upoważnioną. W takim przypadku Inwestor musi wypełnić nowy Wniosek.
6) Inwestor oświadcza, że podane przez niego dane w niniejszym Wniosku są kompletne, prawdziwe i jest odpowiedzialny za ich prawidłowość.
7) Inwestor oświadcza, że został zapoznany z definicją osoby zajmującej politycznie eksponowane stanowisko w rozumieniu art. 2 ust.1f ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
(Dz. U. z 2010 r. nr 46 poz. 276).
8) Jeżeli niniejszy Wniosek nie stanowi inaczej, zwroty oraz terminy określone w niniejszym Wniosku mają takie samo znaczenie jak terminy używane w Regulaminie Inwestowania.
9) Niniejszy Wniosek zostało sporządzone w jednym oryginale i jednej kopii, przy czym Spółka otrzyma oryginał a Inwestor kopię. W przypadku wypowiadania Umowy za pośrednictwem Osoby Upoważnionej drugą kopię otrzyma Dystrybutor.
10) Okres wypowiedzenia zaczyna biec od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym Wniosek został dostarczony do Spółki i trwa 2 miesiące.
11) Inwestor oświadcza, że nie jest rezydentem podatkowym USA. W przeciwnym razie prosimy o podanie numeru TIN:
V. Podpis
DANE OBOWIĄZKOWE
Podpis Inwestora / osoby działającej w imieniu Inwestora
poświadczony urzędowo / przez Osobę Upoważnioną
Data:
Podpis Inwestora nie musi być poświadczony urzędowo / przez Osobę Upoważnioną w przypadku gdy Inwestor składający Wypowiedzenie nie posiada żadnych papierów wartościowych na swoim Koncie Aktywów.
Dane dotyczące Dystrybutora Spółki – Imię, Nazwisko/Nazwa:
Dane Osoby Upoważnionej, za pośrednictwem której Dystrybutor świadczy swoje usługi i która zweryfikowała tożsamość Inwestora / osoby
działającej w imieniu Inwestora, który podpisał niniejszy Wniosek, na podstawie dokumentu tożsamości oraz dane we Wniosku:
Nr ewidencyjny:
Imię,
Nazwisko/Nazwa:
Telefon:
Podpis:
E-mail:
Dokumenty powiązane:
ilość:
nazwa dokumentu:
Dane osoby, która zweryfikowała tożsamość Inwestora / osoby działającej w imieniu Inwestora, który podpisał niniejszy Wniosek,
na podstawie dokumentu tożsamości oraz dane we Wniosku, w przypadku, gdy Inwestor / osoba działająca w imieniu Inwestora
jest również Osobą Upoważnioną, za pośrednictwem której Dystrybutor świadczy swoje usługi:
Imię,– SPÓŁKA
Original
Nazwisko/Nazwa:
Nr ewidencyjny:
Podpis:
PLWU-3-1502