Formularz zmiany danych / usług

Formularz zmiany danych / usług
(dalej „Wniosek”)
v4 v+
I. Strony Umowy
dane obowiązkowe
Generali Invest CEE plc, z siedzibą 33 Sir John Rogerson‘s Quay, Dublin 2, Irlandia, zarejestrowana zgodnie z prawem Irlandii pod nr rejestracyjnym 468417 i
Inwestor
osoba fizyczna
osoba fizyczna – przedsiębiorca / Konto majątkowe prowadzone dla działalności
osoba prawna
wszystkie nazwiska
wszystkie imiona
tytuł
firma handlowa lub nazwa
PESEL / REGON / Identyfikator zapasowy
data urodzenia
miejsce urodzenia
obywatelstwo (i jednocześnie wszystkie państwa, w których osoba fizyczna jest zgłoszona na pobyt stały lub długotrwały /
i jednocześnie wszystkie państwa, w których osoba prawna ma swój oddział, zakład lub jednostkę organizacyjną)
kobieta
mężczyzna
Inwestor jest jednocześnie
przedstawicielem handlowym
Stały lub inny pobyt / siedziba
ulica
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
Adres do korespondencji (nie wypełniaj jeżeli jest on identyczny z adresem stałego zamieszkania /siedziby)
ulica
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
telefon kontaktowy
kraj
kraj
e-mail
rodzaj Dokumentu tożsamości
Dow. Os.
numer Dokumentu tożsamości
Jestem rezydentem
podatkowym
w Republice Czeskiej
tak
Paszport
Zezwolenie na pobyt
ważny do
wydany przez
kod / nazwa kraju
numer identyfikacji podatkowej
nie
tak
Inwestor oświadcza, że nie jest rezydentem podatkowym USA, w innym przypadku podaje TIN:
Pozostałe dane dotyczące Inwestora:
1) Cel i charakter inwestycji:
gromadzenie środków finansowych
inne:
2) Źródło środków finansowych:
wynagrodzenia oraz premie
inne:
(np.: sprzedaż aktywów, spadek, darowizna, pożyczki, zysk z inwestycji itp.)
3) Dochód roczny:
do 100 tys. PLN
do 150 tys. PLN
do 500 tys. PLN
ponad 500 tys. PLN – podać kwotę w tys. PLN
tak
4) Osoba zajmująca eksponowane stanowisko polityczne (dalej „OEP“):
Opiekun prawny Inwestora – osoby fizycznej / osoba działająca w imieniu Inwestora – osoby prawnej
wszystkie nazwiska
wszystkie imiona
tytuł
obywatelstwo
kobieta
mężczyzna
miejsce urodzenia
FPLZU-5-1701
data urodzenia
strona 1 z 3
Stały adres zamieszkania / siedziba
ulica
nr domu
miejscowość
kod pocztowy
kraj
telefon kontaktowy
numer Dokumentu tożsamości
PESEL / Identyfikator zapasowy
Dow. Os.
lub
paszport
wydany przez
ważny do
II. Zmiana Usług
Spółka będzie Inwestorowi świadczyć następujące usługi (zaznacz odpowiednie opcje):
1) przesłanie odpisów o stanie Konta majątkowego na Osobistą skrzynkę pocztową:
tygodniowo
miesięcznie
kwartalnie
półrocznie
nie
2) przesłanie pisemnych odpisów o stanie Konta majątkowego:
3) przesłanie informacji SMS o nowej wiadomości na Osobistej skrzynce pocztowej: 4) przesyłanie Zawiadomienia o wykupie Papierów Wartościowych z terminem od dnia 1. 1. 2017 r. w formie:
tak
wiadomości SMS
nie
nie
adres e-mail
Pozostałe Usługi oferowane przez Spółkę oraz sposób ich uzgadniania zawiera właściwy Cennik (np. Usługa Moje Inwestycje Online Plus przy pomocy Autoryzacyjnych wiadomości SMS).
III. Zmiana danych kontaktowych
Wnioskuję o zmianę:
Telefon kontaktowy*
* W przypadku aktywowanej usługi Moje inwestycje Online Plus, podpis Inwestora musi być poświadczony urzędowo.
Wnioskuję o aktualizację danych dotyczących rachunku bankowego:
dla produktów w PLN
wprowadzenie
zmiana
blokada rachunku*
anulowanie zablokowania
zmiana
blokada rachunku*
anulowanie zablokowania
Numer rachunku:
dla produktów w EURO
wprowadzenie
IBAN:
SWIFT kod:
*W przypadku wykupienia papierów wartościowych, środki zostaną automatycznie przekazane na podany numer rachunku.
Zablokowanie, anulowanie zablokowania, oraz zmiana w przypadku zablokowania, jest możliwa jedynie na podstawie pisemnego wniosku z urzędowo potwierdzonym
podpisem.
IV. Postanowienia końcowe
1) Wniosek jest zgodny z Umową wraz ze wszystkimi ewentualnymi aneksami, Regulaminem spółki Generali Investments CEE, spółka inwestycyjna, a. s. do inwestowania
w Fundusze i Programy inwestycyjne Spółki (dalej zwane „Regulaminem Inwestowania“), ewentualnymi Regulaminami produktowymi, Prospektem właściwych Funduszy,
właściwym Cennikiem, które są publikowane na stronie internetowej www.generali-investments.pl (dalej zwane „Strona Internetowa“) i powiązanymi ogólnie wiążącymi przepisami prawnymi.
2) Inwestor oświadcza, że zapoznał się z Dokumentami.
3) Spółka zastrzega sobie prawo do odrzucenia tego Wniosku Inwestora bez podania przyczyny oraz jeżeli nie jest zgodny z odpowiednimi przepisami prawnymi. Spółka zastrzega sobie możliwość telefonicznego sprawdzenia tego Wniosku. Niniejszy Wniosek będzie nieważny, jeżeli zostanie błędnie wypełniony lub opis Inwestora nie zostanie
potwierdzony urzędowo lub przez Punkt Kontaktowy Pekao Financial Services sp. z o.o., w takim przypadku Inwestor będzie musiał wypełnić nowy Wniosek.
4) jeżeli niniejszy Wniosek nie określa inaczej, to pojęcia wymienione w niniejszym Wniosku mają to samo znaczenie, co pojęcia wymieniane w Regulamin inwestowania i we
właściwych Regulaminach produktowych.
5) Inwestor oświadcza, że:
a. dane dotyczące osoby Inwestora wskazane w Umowie są prawdziwe, pełne i właściwe i zobowiązuje się do bezzwłocznego poinformowania Spółki o wszystkich zmianach
takich danych i jednocześnie przedłożenia dokumentów potwierdzających właściwe zmiany;
b. jest świadomy zagrożenia (został poinformowany o zagrożeniu), że obecna efektywność nie gwarantuje efektywności w przyszłości, a inwestycje w papiery wartościowe
niosą ze sobą ryzyko wahania aktualnych wartości inwestowanej kwoty i zysków z niej i nie ma gwarancji zwrotu pierwotnie zainwestowanej kwoty. Pełne informacje
o istotnych okolicznościach i ryzykach inwestycji są wskazane w Prospekcie funduszy;
c. został zaznajomiony z definicją PEP w rozumieniu postanowień § 4 ustęp 5 Ustawy AML.
FPLZU-5-1701
6) Niniejszy Wniosek został przygotowany w dwóch egzemplarzach, z czego po jednym otrzymuje Spółka i Inwestor.
strona 2 z 3
V. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Poprzez złożenie podpisu pod Wnioskiem Inwestor i Przedstawiciel Inwestora: a) wyraża zgodę na to, aby jego dane osobowe, w tym numer PESEL, dane z Konta majątkowego
i inne dane przekazywane w związku z Umową, były przetwarzane przez Spółkę jako administratora i umownych partnerów przetwarzających dane, którzy spełniają warunki
Ustawy o ochronie danych osobowych (dalej zwanej: UoODO), na cele prowadzenia Umowy, rozpatrywania spraw związanych z niniejszą Umową i ewentualnie do innych celów,
do których Spółka jest uprawniona zgodnie z przepisami prawnymi, przez okres konieczny do realizacji i ochrony praw i obowiązków wynikających ze wzajemnej relacji umownej;
b) stwierdza, że został pouczony o tym, że udostępnienie danych osobowych Spółce jest dobrowolne, jednak w zakresie, w którym Spółka jest zobowiązana do przetwarzania tych
danych na podstawie Ustawy AML, ewentualnie innych ustaw, udostępnienie niektórych danych jest konieczne do zawarcia Umowy i do wykonywania praw i obowiązków z niej
wynikających; c) przyjmuje do wiadomości, że dane dotyczące Inwestora mogą być przekazane Wyspecjalizowanemu urzędowi skarbowemu i mogą być również przekazane
administracji podatkowej z innych krajów, w których Inwestor może być rezydentem podatkowym, jeżeli te kraje lub administracja podatkowa z tych krajów zawarły porozumienie
mające na celu wymianę informacji; d) przyjmuje do wiadomości, że udostępnienie pozostałych dobrowolnie przekazanych danych osobowych będzie uznane za oczywiste wyrażenie zgody na przetwarzanie i zarządzanie takimi danymi osobowymi; e) stwierdza, że został zgodnie z UoODO poinformowany o swoich prawach i o obowiązkach administratora, w szczególności o prawie do dostępu do danych osobowych oraz prawie do wnoszenia poprawek w danych osobowych i innych prawach zgodnie z UoODO; f) oświadcza,
że udostępnione dane są dokładne i pełne; g) zobowiązuje się do bezzwłocznego zgłoszenia jakichkolwiek zmian przetwarzanych danych osobowych. Poprzez podpis Wniosku
Inwestor i Przedstawiciel Inwestora: a) udziela Spółce zgody na przekazywanie danych osobowych podmiotom z grupy Generali i współpracującym partnerom handlowym, których
lista jest dostępna na żądanie w siedzibie Spółki, w celu zaoferowania i świadczenia usług i transakcji oraz do innych celów marketingowych, na okres uzasadnionego przetwarzania danych osobowych; b) wyraża zgodę na kontakt w formie pisemnej, elektronicznej lub innej przy wykorzystaniu udostępnionych danych osobowych, przez okres uzasadnionego przetwarzania danych osobowych, w sprawach związanych z relacją umowną lub w sprawach ofert usług lub innych informacji marketingowych Spółki lub oferty usług
i innych informacji marketingowych członków grupy Generali i współpracujących partnerów handlowych, których lista jest dostępna na żądanie w siedzibie Spółki; c) przyjmuje do
wiadomości, że wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych do celów handlowych i marketingowych jest dobrowolne, taką zgodę może w każdej chwili cofnąć; jasno
przyjmuje do wiadomości, że bez ponoszenia specjalnych kosztów ma prawo do wyrażenia zakazu wykorzystania adresu elektronicznego do przesyłania reklam; d) udziela Spółce
zgody, aby w interesie kompatybilności opieki nad Klientem w ramach grupy Generali udzielała informacji o tym, czy jest Inwestorem i podstawowych informacji dotyczących jego
inwestycji spółkom grupy Generali, dla celów oferowania i świadczenia usług i transakcji lub do innych celów marketingowych, na okres uzasadnionego przetwarzania danych
osobowych. Wyraża zgodę, aby spółki grupy Generali wykorzystywały przekazane informacje do celów i przez okres wskazany w tej zgodzie. Wyżej wymienione zgody obowiązują
również przez okres 12 miesięcy po spłacie zadłużenia wynikającego z Umowy.
VI. Podpis
data
Dane Punktu Kontaktowego
dane obowiązkowe
Podpis Inwestora / w imieniu Inwestora potwierdzony urzędowo /
przez pracownika Punktu Kontaktowego Pekao Financial Services sp. z o.o.
Pekao Financial Services sp. z o.o.
Nr ewidencyjny:
Imię, Nazwisko
/ Nazwa
telefon:
e-mail:
podpis:
FPLZU-5-1701
Dane pracownika Punktu Kontaktowego Pekao Financial Services sp. z o.o., który sprawdził tożsamość
Inwestora, ewentualnie jego przedstawiciela, który podpisał niniejszy Wniosek, zgodnie z Dokumentem
tożsamości i danymi we Wniosku:
strona 3 z 3