ZAŁĄCZNIK NR 2 KWESTIONARIUSZ Z PRZEPROWADZONEGO

ZAŁĄCZNIK NR 2
KWESTIONARIUSZ Z PRZEPROWADZONEGO POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO
Imię
Nazwisko
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Ja niżej podpisany(a) świadomy(a) odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań*
oświadczam, że:
1. Aktualnie toczy / nie toczy* się przeciwko mnie postępowanie
jeśli toczy się, proszę podać jakie:
karne / karno-skarbowe.
2. Mój stan zdrowia uległ / nie uległ/ nie dotyczy * zmianie od ostatniego badania
przeprowadzonego przez komisję lekarską.
3. Swoją kondycję i sprawność fizyczną oceniam, jako:
proszę określić:
4. Posiadam osiągnięcia sportowe, trenuję:
proszę wymienić formy aktywności fizycznej
5. Posiadam umiejętności/ kwalifikacje przydatne w służbie wojskowej* TAK
NIE
proszę wskazać, jakie:
6. Posiadam predyspozycje/ zainteresowania przydatne w służbie wojskowej* TAK
proszę wskazać, jakie:
7. Znam języki obce:* TAK
NIE
proszę wskazać jakie i w jakim stopniu(podstawowy, zaawansowany, biegły):
8. Mój stan cywilny uległ zmianie * TAK
NIE
proszę wskazać datę zmiany stanu cywilnego, imię i nazwisko oraz imię ojca współmałżonka
9. Mój stan rodziny (uzupełnić w przypadku posiadania dzieci):
proszę wskazać datę urodzenia, imiona, nazwisko dziecka
*niepotrzebne skreślić
NIE
10. Posiadam tatuaże* TAK
NIE
11. Moje dane antropometryczne:
cm Obwód pasa
Wzrost
cm
Waga
kg Obwód głowy
Obwód klatki piersiowej
/
cm Rozmiar obuwia
(wdech/spoczynek)
12. Wniosek o służbę przygotowawczą zdecydowałem(łam) się złożyć z powodu:
cm
proszę wymienić motywy:
13. Zamierzam
złożyć
wniosek
o
zawarcie
w ramach Narodowych Sił Rezerwowych* TAK
14. Jestem zatrudniony* TAK
kontraktu
na
wykonywanie
obowiązków
NIE
NIE
proszę wskazać nazwę i adres korespondencyjny instytucji:
15. W
przypadku
pozytywnego
zakończenia
postępowania
rekrutacyjnego
i nie powołania mnie do służby przygotowawczej z powodu limitu miejsc, oświadczam, że jestem
nadal
zainteresowany(a)
powołaniem
o rozpatrzenie mojego wniosku w kolejnych terminach powołania**.
i
TAK
wnoszę
NIE
16. Zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić WKU Warszawa – Praga o każdej zmianie danych
zamieszczonych we wniosku o powołanie.
17. Zobowiązuję
się
powiadomić
osobiście
WKU
Warszawa
–
Praga
o
rezygnacji
z ubiegania się o powołanie do pełnienia służby przygotowawczej.
** art. 233§1KK, „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznał nieprawdę lub zataił prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 928 z późn. zm.).
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem
……..………………………………………………………
(data, czytelny podpis składającego oświadczenie)
*niepotrzebne skreślić