Wniosek o certyfikat operatora kardiologii dziecięcej AISN PTK

Dane osobowe kandydata
Imię, nazwisko, tytuł naukowy: ……………………………..………………………………………………..
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego: ….…………………………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………..
………………..………………………………………
miejscowość, data
Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Biuro Zarządu AISN PTK
Ul. Armii Krajowej 19, 30-150 Kraków
Tel: +48 12 639 58 25, Fax: +48 12 639 58 14
WNIOSEK O NADANIE TYTUŁU
SAMODZIELNEGO OPERATORA KARDIOLOGII DZIECIĘCEJ AISN PTK
Zwracam (y) się z uprzejmą prośbą o nadanie tytułu samodzielnego operatora Asocjacji Interwencji
Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla …………………………………………………………….
………………………………………………………
Potwierdzam (y), że ………………………………………………………………………………….. wykonał/a osobiście:
75 – 150
150 - 250
>250
zabiegów pediatrycznej kardiologii inwazyjnej i spełnia wszystkie wymogi niezbędne do uzyskania uprawnień
samodzielnego operatora.
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć kandydata
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć Kierownika Pracowni
……………………………………………………… lub dwóch samodzielnych operatorów AISN PTK
Lista załączników:
Kopia dyplomu specjalizacji lub zaświadczenie o dacie rozpoczęcia specjalizacji z kardiologii dziecięcej lub kardiologii
Kopia dotychczasowego Certyfikatu Samodzielnego Operatora Kardiologii Inwazyjnej (jeżeli posiada)
Aktualne zaświadczenie o członkostwie w PTK
Aktualne zaświadczenie o członkostwie w AISN PTK
Kopie certyfikatów uczestnictwa w kongresach inwazyjnej kardiologii dziecięcej oraz kongresach PTK i ESC
rekomendowanych przez AISN PTK
Członkostwo w AEPC
TAK
NIE
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wystawieniem Certyfikatu
samodzielnego operatora
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z
późn. zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie we Wniosku danych
osobowych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne („PTK”) z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 3A lok.12 dla celów związanych z wystawieniem Certyfikatu samodzielnego operatora i prowadzenia rejestru
operatorów certyfikowanych przez AISN PTK. Jednocześnie potwierdzam, że wiem o przysługującym mi prawie
wglądu do moich danych i ich poprawiania, przysługującym mi prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania, jak
również o prawie do cofnięcia mojej zgody.
…………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko kandydata
…………………………………………………………………………..
Data
…………………………………………………………………………..
Numer Prawa Wykonywania Zawodu
…………………………………………………………………………..
Podpis - zgoda