wniosek przedłużający

Dane osobowe kandydata
Imię, nazwisko, tytuł naukowy: ……………………………..………………………………………………..
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego: ….…………………………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Rok urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..
Rok rozpoczęcia wykonywania zabiegów kardiologii inwazyjnej: ……………………………
………………..………………………………………
miejscowość, data
Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Biuro Zarządu AISN PTK
ul. Armii Krajowej 19, 30-150 Kraków
Tel: +48 12 639 58 25, Fax: +48 12 639 58 14
WNIOSEK O WYDANIE NOWEGO CERTYFIKATU
SAMODZIELNEGO OPERATORA AISN PTK
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie nowego certyfikatu samodzielnego operatora Asocjacji
Interwencji
Sercowo
-
Naczyniowych
Polskiego
Towarzystwa
Kardiologicznego
dla
…………………………………………………………….………………………………………………………
Oświadczam, że do podtrzymania uprawnień …………………………………………………………………………………..
wykonał/a osobiście co najmniej 75 zabiegów terapeutycznych na rok (225 zabiegów terapeutycznych w ciągu
trzech ostatnich lat) i spełnia wszystkie wymogi niezbędne do podtrzymania uprawnień samodzielnego
operatora.*
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć kandydata
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć Kierownika Pracowni
…………………………………………………………
………………………………………………………
lub dwóch samodzielnych operatorów AISN PTK
*oświadczenie dotyczy wyłącznie lekarzy, którzy uzyskali poprzedni certyfikat wykonując <500 PCI
Lista załączników:





Kopia dyplomu specjalizacji z kardiologii (dotyczy lekarzy, którzy uzyskali tytuł samodzielnego operatora na
podstawie posiadanej specjalizacji z chorób wewnętrznych przed 10.11.2015 r., jeżeli uzyskali w międzyczasie
specjalizację z kardiologii a nie przesłali kopii dyplomu do Biura AISN),
Aktualne zaświadczenie o członkostwie w PTK,
Aktualne zaświadczenie o członkostwie w AISN PTK,
Kopie certyfikatów uczestnictwa w kongresach kardiologii inwazyjnej oraz kongresach PTK i ESC
rekomendowanych przez AISN PTK,
Zaświadczenie o liczbie wykonanych zabiegów terapeutycznych w ostatnich 3 latach, na podstawie bazy danych
Ogólnopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI).**
Członkostwo w EAPCI ESC:
 TAK
 NIE
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wystawieniem
Certyfikatu samodzielnego operatora
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2014 r. poz.
1182 ze zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie we Wniosku danych
osobowych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne („PTK”) z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 3A lok.12 dla celów związanych z wystawieniem Certyfikatu samodzielnego operatora i prowadzenia rejestru
operatorów certyfikowanych przez AISN PTK. Jednocześnie potwierdzam, że wiem o przysługującym mi prawie
wglądu do moich danych i ich poprawiania, przysługującym mi prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania, jak
również o prawie do cofnięcia mojej zgody.
…………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko kandydata
…………………………………………………………………………..
Data
…………………………………………………………………………..
Numer Prawa Wykonywania Zawodu
…………………………………………………………………………..
Podpis - zgoda
** Zaświadczenie dotyczy wyłącznie lekarzy, którzy uzyskali poprzedni certyfikat wykonując <500 PCI. W przypadku, gdy pracownia/e,
w której/ych lekarz wykonuje zabiegi nie prowadziła pełnej sprawozdawczości do ORPKI lub zabiegi będące podstawą dla ubiegania się
o wydanie certyfikatu wykonane były przed 01.01.2014 r. istnieje możliwość dokumentacji liczby wykonanych procedur poprzez
dostarczenie ich szczegółowego wykazu obejmującego: 1) nazwę pracowni, 2) datę zabiegu, 3) nr zabiegu w książce zabiegowej,
4) rodzaj zabiegu, poświadczonego podpisami kierowników wszystkich pracowni ujętych w wykazie za zgodność z książką zabiegową.