wniosek pierwszorazowy

Dane osobowe kandydata
Imię, nazwisko, tytuł naukowy: ……………………………..………………………………………………..
Adres do korespondencji: ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu kontaktowego: ….…………………………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Rok urodzenia: ………………………………………………………………………………………………………..
Rok rozpoczęcia wykonywania zabiegów kardiologii inwazyjnej: ……………………………
………………..………………………………………
miejscowość, data
Przewodniczący Asocjacji Interwencji Sercowo-Naczyniowych
Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Biuro Zarządu AISN PTK
Ul. Armii Krajowej 19, 30-150 Kraków
Tel: +48 12 639 58 25, Fax: +48 12 639 58 14
WNIOSEK O NADANIE TYTUŁU SAMODZIELNEGO OPERATORA AISN PTK
Zwracam się z uprzejmą prośbą o nadanie tytułu samodzielnego operatora Asocjacji Interwencji
Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla …………………………………………………………….
………………………………………………………
Oświadczam, że ………………………………………………………………………………….. wykonał/a osobiście:

200-500
 >500
zabiegów PCI i spełnia wszystkie wymogi niezbędne do uzyskania uprawnień samodzielnego operatora.
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć kandydata
…………………………………………………………
Podpis i pieczęć Kierownika Pracowni
…………………………………………………………
………………………………………………………
lub dwóch samodzielnych operatorów AISN PTK
Lista załączników:
 Kopia dyplomu specjalizacji z kardiologii
 Aktualne zaświadczenie o członkostwie w PTK
 Aktualne zaświadczenie o członkostwie w AISN PTK
 Zaświadczenie potwierdzające wykonanie >200 lub >500 zabiegów PCI (zabiegi wykonane po 1.01.2014 r. na podstawie
bazy danych Ogólnopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI).*
 Kopie certyfikatów uczestnictwa w kongresach kardiologii inwazyjnej oraz kongresach PTK i ESC rekomendowanych
przez AISN PTK
 Zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie zastosowania IVUS, FFR
Członkostwo w EAPCI ESC:
 TAK
 NIE
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów związanych z wystawieniem Certyfikatu
samodzielnego operatora
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2014 r. poz.
1182 ze zm.) dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie we Wniosku danych
osobowych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne („PTK”) z siedzibą w Warszawie przy ul. Stawki 3A lok.12 dla celów związanych z wystawieniem Certyfikatu samodzielnego operatora i prowadzenia rejestru
operatorów certyfikowanych przez AISN PTK. Jednocześnie potwierdzam, że wiem o przysługującym mi prawie
wglądu do moich danych i ich poprawiania, przysługującym mi prawie sprzeciwu wobec ich przetwarzania, jak
również o prawie do cofnięcia mojej zgody.
…………………………………………………………………………..
Imię i Nazwisko kandydata
…………………………………………………………………………..
Data
…………………………………………………………………………..
Numer Prawa Wykonywania Zawodu
…………………………………………………………………………..
Podpis – zgoda
* W przypadku, gdy pracownia/e, w której/ych lekarz wykonuje zabiegi nie prowadziła pełnej sprawozdawczości do ORPKI lub zabiegi
będące podstawą dla ubiegania się o wydanie certyfikatu wykonane były przed 01.01.2014 r. istnieje możliwość dokumentacji liczby
wykonanych procedur poprzez dostarczenie ich szczegółowego wykazu obejmującego: 1) nazwę pracowni, 2) datę zabiegu,
3) nr zabiegu w książce zabiegowej, 4) rodzaj zabiegu, poświadczonego podpisami kierowników wszystkich pracowni ujętych w wykazie
za zgodność z książką zabiegową.